Dispõe sobre os critérios de aquisição e acesso para o Fornecimento de Fraldas Descartáveis aos pacientes do município de São José do Rio Claro – MT.

A Secretaria Municipal de Saúde, no uso de suas atribuições legais, diante da necessidade de regulamentar a ementa,

Considerando os estudos da Comissão de Farmácia e Terapêutica, instituída pela Portaria n° 02/2023/SESAS, de 23 de março de 2023;

Considerando a Lei complementar 141/2012, Art. 3º, II, dispõe que “Atenção integral e universal à saúde em todos os níveis de complexidade, incluindo assistência terapêutica e recuperação de deficiências nutricionais”;

Considerando que a Lei n.º 8.080 de 19 de setembro de 1990, em seu artigo 7.º, inciso II estabelece o princípio da integralidade de assistência; e no seu artigo 6.º, alínea d do inciso I, prevê que a execução de ações de assistência terapêutica integral está incluída no campo de atuação do Sistema Único de Saúde; e, complementa no artigo 19-M, inciso I, que essa assistência consiste na dispensação de produtos de interesse para a saúde;

Considerando a Portaria n. 2.436 de 21 de setembro de 2017, que Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Considerando que o Decreto n.º 3.298, de 20 de Dezembro de 1.999, que regulamentou a Lei 7.853, de 24 de outubro de 1.989, dispondo sobre a Política Nacional para a Integração da Pessoa Portadora de Deficiência, em seu capítulo VII, Seção I, art. 18 e art. 19 – inciso V, inclui na assistência integral à saúde e reabilitação da pessoa portadora de deficiência, a concessão de materiais auxiliares e elementos de cuidado e higiene pessoal;

Considerando que a Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, que dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente, e a Lei nº 10.741 de 01 de outubro de 2003 que dispõe sobre o Estatuto do Idoso, incumbem ao Poder Público o fornecimento às crianças e aos idosos dos recursos relativos ao tratamento, habilitação ou reabilitação;

Considerando as transformações políticas, econômicas e demográficas ocorridas no Brasil na segunda metade de Século XX, que geraram mudanças significativas no perfil epidemiológico da população e que se traduzem em um aumento das chamadas doenças crônico-degenerativas;

Considerando que o fornecimento de fralda ao cidadão cuja necessidade é motivada por doença e em situação de uso contínuo, caracteriza benefício de competência das Políticas de Saúde;

Considerando que o direito de recebimento de fralda descartável está implícito ao direito à saúde, pois sua indisponibilidade gera um agravamento moral e físico;

Considerando que os pacientes portadores dessas doenças necessitam, muitas vezes, de materiais e cuidados paliativos;

RESOLVE:

Art. 1.º – Criar e implantar as Diretrizes para Fornecimento de Fraldas Descartáveis, o qual deverá funcionar conforme as instruções e normas estabelecidas no Anexo deste regulamento.

Art. 2º - Fica o Executivo Municipal através da Secretaria Municipal de Saúde de São José do Rio Claro-MT autorizado a adquirir fraldas descartáveis e fornecê-las única e exclusivamente às pessoas enfermas, cadastradas e residentes no município de São José do Rio Claro - MT.

Parágrafo único: A População alvo desse benefício são pessoas portadores de patologia associadas conforme Protocolo anexo.

Art. 3º - A Secretaria Municipal de Saúde repassará a quantidade necessária de fraldas por mês, garantindo a saúde ideal à sua sobrevivência.

§ 1º - O fornecimento será realizado mediante a apresentação de solicitação médica, que comprove a necessidade do uso das fraldas descartáveis e o cadastramento junto à Secretaria Municipal da Saúde na Farmácia Municipal.

§ 2º - Os processos de renovação do pedido obrigatoriamente precederá mediante de apresentação da prescrição Médica ou da Enfermagem.

§ 3º - A solicitação deverá ser apresentada junto à Secretaria Municipal da Saúde no setor da Farmácia Municipal, que autorizará, ou não, a liberação das fraldas de que trata este regulamento.

§ 4º - Para ter direito ao acesso, o beneficiário deverá residir no município de São José do Rio Claro - MT - MT, devendo apresentar à Secretaria Municipal da Saúde e/ou Farmácia Municipal, o comprovante de residência compatível com o cadastro do CAD-Sus.

Art. 4º - A Prefeitura Municipal realizará a aquisição conforme normas vigentes de licitação e terá prazo de ate 90 dias para o fornecimento.

Art. 5º - Os Recursos para as despesas decorrentes da execução desse regulamento ocorrerão à conta das dotações orçamentárias, suplementadas, se necessário, e constarão dos orçamentos municipais dos anos subsequentes

Art. 6º - Esta portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário.

São José do Rio Claro - MT, 29 de maio de 2021.

‎CLEIDE MARIA ANZIL

Secretária Municipal de Saúde

Portaria nº 069/2023

ANEXO

DIRETRIZES PARA FORNECIMENTO DE FRALDAS NO MUNICÍPIO DE São José do Rio Claro - MT - MT.

INTRODUÇÃO

Sabendo que o descontrole fisiológico é algo considerado problema de saúde do indivíduo, o que justifica a utilização ou uso de Fraldas Descartáveis por tempo determinado ou não, e, tendo o SUS um sistema de promoção, prevenção e recuperação da Saúde individual e coletiva, poderá o Sistema público de saúde ofertar esse produto ou insumo aos que solicitam de acordo com definido neste protocolo, mantendo o fornecimento gratuito para aqueles que necessitarem do uso desse material, desde que decorrentes de problemas de saúde.

As fraldas descartáveis são produtos de higiene íntima usado por bebês, crianças e adultos que não tem ou perderam o controle esfincteriano de suas necessidades fisiológicas. No entanto, como sistema de saúde, é preciso estabelecer critérios clínicos para o uso racional do insumo em casos de senilidade ou doença.

Para ter acesso a esse benefício, o paciente deverá apresentar à Secretaria Municipal de Saúde, uma Prescrição ou Laudo/Relatório Médico ou do Enfermeiro proveniente de Serviços Públicos de Saúde contendo nome do paciente, descrição da patologia, devidamente datado e assinado, juntamente com o Formulário de Solicitação de Fraldas descartáveis e responder ao questionário social aplicado durante a visita domiciliar realizada pelo serviço social.

JUSTIFICATIVA

Esse protocolo visa nortear os profissionais de saúde da Atenção Primária no planejamento e execução das atividades de dispensação de fraldas descartáveis no Distrito Federal e orientar os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), mediante estabelecimento de critérios de atendimento e avaliação das condições de saúde.

CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS

Relacionados à Saúde (CID-10)

- R32 – Incontinência Urinária Permanente

- R15 – Incontinência Anal Permanente

- N31 – Disfunção Neuromuscular da Bexiga

- K59.2 – Cólon Neurogênico

- F00 – Demência na Doença de Alzheimer

- F01 – Demência Vascular

- F02.3 – Demência na Doença de Parkinson

- F72 – Retardo Mental Grave

- G04 – Encefalite, Mielite, Encefalomielite

- G20 – Doença de Parkinson

- G30 – Doença de Alzheimer

- G80 – Paralisia Cerebral

- G82 – Paraplegia e Tetraplegia

-G93.1 – Lesão Encefálica Anóxica, não especificado como hemorrágico ou isquêmico

- I61 – Hemorragia Intracerebral

- I63 – Infarto Cerebral

-I64 – Acidente Vascular Cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico

- I69 – Seqüela de Doença Cerebrovascular

- N35 – Estenose de Uretra

- Q05.2 – Espinha Bífida Lombar com Hidrocefalia

- Q05.3 – Espinha Bífida Sacral com Hidrocefalia

- T90.5 – Seqüela de Traumatismo Intracraniano

- T91.1 – Seqüela de Traumatismo de Coluna Vertebral

DA INCLUSÃO AO PROGRAMA

Pessoas residentes e domiciliados no município de São José do Rio Claro - MT, com idade superior a dois anos que tenham diagnóstico estabelecido de incontinência urinária e/ou anal permanente (CID R32 e R15, respectivamente), disfunção neuromuscular da bexiga (CID N31), cólon neurogênico (CID K59.2), associados aos seguintes diagnósticos primários:

F00 – Demência na Doença de Alzheimer

F01 – Demência Vascular

F02.3 – Demência na Doença de Parkinson

F72 – Retardo Mental Grave

G04 – Encefalite, Mielite, Encefalomielite

G20 – Doença de Parkinson

G30 – Doença de Alzheimer

G80 – Paralisia Cerebral

G82 – Paraplegia e Tetraplegia

G93.1 – Lesão Encefálica Anóxica, não especificado como hemorrágico ou isquêmico

I61 – Hemorragia Intracerebral

I63 – Infarto Cerebral

I64 – Acidente Vascular Cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico

I69 – Sequela de Doença Cerebrovascular

N35 – Estenose de Uretra

Q05.2 – Espinha Bífida Lombar com Hidrocefalia

Q05.3 – Espinha Bífida Sacral com Hidrocefalia

T90.5 – Sequela de Traumatismo Intracraniano

T91.1 – Sequela de Traumatismo de Coluna Vertebral

Pacientes idosos serão contemplados desde que preencham os critérios clínicos e situacionais, respeitando-se o Estatuto do Idoso – Lei nº 10.741, de 1° de outubro de 2003.

DOS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA A ABERTURA DO PROCESSO

Os pacientes ou responsáveis deverão providenciar os documentos abaixo relacionados sendo sempre original e 01 (uma) cópia simples:

Receita ou Laudo médico proveniente de serviços públicos de saúde de outros níveis de atenção, devidamente preenchidos com o nome do usuário, a descrição da patologia, seu respectivo CID, identificação do CRM ou do COREN, data de solicitação, indicação da quantidade, do tamanho e o tipo (adulto ou infantil) de fraldas descartáveis; com o nº. do CID e data, descrevendo o tamanho (P-M-G-GG); Formulário de Solicitação de Fraldas Descartáveis, preenchido pelo médico; RG, CPF e cartão SUS do paciente; (caso não tenha RG e CPF – será necessário a certidão de nascimento); Em caso de responsável pelo paciente, apresentar Cartão do SUS, RG e CPF; Comprovante de residência atualizado em nome do paciente ou do seu responsável.

OBS.: Os documentos deverão ser entregues na Sede da Secretaria Municipal de Saúde, no departamento de Assistência Social da Saúde, no endereço: Avenida Cuiabá, 778, Bairro Jardim Planalto; de 2ª a 6ª feira no horário das 07 horas às 17 horas.

DO FORNECIMENTO

O fornecimento de fraldas pela Secretaria de Saúde será realizado seguindo os critérios estabelecidos a seguir:

1. Os fornecimentos de fraldas descartáveis serão APENAS POR MOTIVOS DE SAÚDE, não serão atendidos em hipótese alguma, casos de ausência financeira e outros;

2. O fornecimento estará vinculado ao diagnóstico médico ou do enfermeiro, que comprovará a incapacidade de controle dos esfíncteres aos munícipes cadastrados nas Unidades Básicas de Saúde (UBS);

3. O paciente passará em consulta médica ou de enfermagem, onde será avaliado pelo médico ou enfermeiro, que descreverá em relatório técnico o motivo e a necessidade do uso. Na solicitação deverá constar o nº do CID como também o estado geral do paciente e expectativa de melhora se houver;

4. A visita ao médico ou do enfermeiro da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e/ou da UBS deverá ser agendada antes de completar os 04 (quatro) meses para que não haja interrupção no fornecimento no caso de renovação;

5. O paciente deve residir no município de São José do Rio Claro - MT.

6. Os pacientes totalmente acamados serão avaliados pelo médico ou enfermeiro em suas residências;

7. O paciente passará em consulta médica, onde será avaliado e caso necessário, receberá o Receituário para a concessão das fraldas descartáveis, e também deverá ser preenchido por esse profissional da saúde, o Formulário de Solicitação de Fraldas Descartáveis;

8. As receitas médicas ou de enfermagem deverão constar o nº. do CID ou CIAPE e data, como também o estado geral do paciente e expectativa de melhora se houver;

9. Receitas médicas ou de enfermagem terão prazo de validade de 180 (cento e oitenta) dias a partir de sua emissão, conforme orientação da Portaria 111/2016 do MS;

10. A concessão de fraldas será realizada mensalmente, com a quantidade de até 120 unidades por mês, considerando uma média de 4 (quatro) trocas diárias, conforme o Manual de Orientações às Farmácias e Drogarias Credenciadas no “Aqui Tem Farmácia Popular”.

11. O médico ou enfermeiro de referência do usuário deverá realizar a reavaliação no prazo de 120 (cento e vinte) dias, com o objetivo de definir a necessidade de continuidade ou suspensão do fornecimento de fraldas descartáveis;

12. Os pacientes com mobilidade reduzida e/ou cadeirante deverão ser avaliados na UBS com prioridade no atendimento;

13. Fica estabelecido que para a resolução de todas as questões relativas à distribuição das fraldas, o paciente e/ou responsável deverá procurar o Serviço Social da Secretaria de Saúde.

14. O profissional Assistente Social fará visita domiciliar a família para realizar a avaliação sócio econômica do grupo familiar.

15. O paciente e/ou seu responsável assinará um termo de compromisso junto a Secretaria de Saúde, onde se comprometerá a comunicar o Serviço Social da Secretaria de Saúde, os casos de mudança de endereço e quando não houver mais necessidade das fraldas descartáveis;

16. Ao receber a quantidade mensal, o paciente ou responsável deverá assinar o Termo de Entrega de Fraldas.

DO FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO

MÉDICO ou ENFERMEIRO (Prescrição/Relatório Médico ou de Enfermagem) ↓ UBS/ESF (Acolhimento e Preenchimento do Formulário de Solicitação de Fraldas) ↓ COORDENAÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL DA SMS (Cadastramento/aplicação questionário social/autorização) ↓ UBS/ESF

(Dispensação no setor de origem/SMS/Farmácia Municipal)

1 - O paciente que necessite utilizar fraldas descartáveis, deverá procurar a Unidade Básica de Saúde, Unidade de Saúde da Família, portando a Prescrição ou relatório médico, de enfermagem no caso de renovação, contendo motivo, necessidade do uso e número do CID ou CIAPES, além das cópias de seus documentos pessoais (RG, CPF, Cartão SUS e comprovante de residência);

2 – Com o FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE FRALDAS DESCARTÁVEIS devidamente preenchido no setor de origem conforme perfil do paciente e deverá ser encaminhado para o setor competente, juntamente com cópias dos documentos pessoais acima citados;

3 – Após o cadastramento de pacientes originários das UBS e ESF, estes devem ser encaminhados para a Coordenação do Serviço Social da SMS, para a aplicação do questionário social;

4 - Cumprida todas as etapas anteriores os pacientes cadastrados serão avaliados quanto aos critérios exigidos por essa portaria, podendo ser autorizado ou não o fornecimento das fraldas descartáveis;

5 - As fraldas descartáveis (até 120 unidades mensais) deverão ser fornecidas enquanto perdurar a necessidade, atestada por profissional competente, cabendo ao paciente ou responsável a atualização semestral do relatório médico para manutenção do cadastro.

CONDUTA

O Protocolo de Fornecimento de Fraldas Descartáveis para uso domiciliar a usuários com diagnóstico de incontinência urinária e anal permanente será aplicado no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS) da Secretaria de Municipal, cujas atribuições passam a ser elencadas conforme se segue:

1. Médicos e Enfermeiros das equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF):

Orientar sobre os critérios clínicos para fornecimento de fraldas descartáveis e sobre a documentação necessária; Realizar a prescrição inicial e a renovação da requisição das fraldas descartáveis considerando os critérios de inclusão e exclusão presentes neste protocolo; Proceder às reavaliações semestrais do usuário com o objetivo de definir a necessidade da continuidade do atendimento relacionado à oferta de fraldas descartáveis; Informar ao paciente a respeito da disponibilidade do insumo para retirada na Unidade Referenciada pelo Gestor, além de manter o registro das entregas efetuadas quando competente; Realizar o encaminhamento da documentação para o Setor Responsável, que procederá a avaliação da prescrição quanto aos critérios de inclusão e exclusão; Realizar o acompanhamento domiciliar dos usuários que recebem fraldas descartáveis ofertados pela SMS em sua área de abrangência.

2. Técnicos de Enfermagem das equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF):

Orientar sobre os critérios clínicos para fornecimento de fraldas descartáveis e sobre a documentação necessária; Informar ao paciente a respeito da disponibilidade do insumo para retirada na Unidade Básica de Saúde (UBS); Realizar o acompanhamento domiciliar dos usuários que recebem fraldas descartáveis ofertados pela SES-DF em sua área de abrangência.

3. Agentes Comunitários de Saúde (ACS) das equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF):

Informar ao paciente a respeito da possibilidade da disponibilidade do insumo para retirada na Unidade Básica de Saúde (UBS); Realizar o acompanhamento domiciliar dos usuários que recebem fraldas descartáveis ofertados pela SMS em sua área de abrangência.

4. Do Setor Responsável pela logística ou gerenciamento:

Monitorar ou designar servidores para analisar as solicitações de fraldas descartáveis realizadas pelos profissionais das equipes da ESF sob sua responsabilidade quanto aos critérios de inclusão e exclusão presentes neste protocolo. Caso a prescrição não atenda aos critérios do protocolo, o responsável pelo Setor designado deverá dar parecer negativo quanto à solicitação do profissional. Elaborar a grade de usuários beneficiados que são vinculados ao seu território de sua responsabilidade a partir da consolidação das solicitações realizadas pelos médicos e enfermeiros das equipes da ESF; Requisitar o insumo junto ao Almoxarifado Municipal e organizar a logística de distribuição do insumo para os pacientes cadastrados em seu território de responsabilidade;

Prescrição do insumo

Na prescrição do uso da fralda descartável, quando verificada sua necessidade,

deve-se seguir pelo profissional assistente (médico ou enfermeiro da equipe de ESF):

1. Prescrição (médica ou de enfermagem) no Formulário de Requisição

(APÊNDICE 1) com caligrafia legível, contendo o nome do usuário, a descrição da patologia,

seu respectivo CID, identificação do CRM-DF ou do COREN-DF e data de solicitação.

2. Serão aceitas prescrições ou laudos médicos de outros serviços do Sistema

Único de Saúde (SUS) do Distrito Federal, sendo dispensada nova avaliação do paciente

pelo médico ou enfermeiro da equipe de ESF, desde que contenham todas as informações

necessárias anteriormente citadas. Ainda assim, o paciente deverá ser cadastrado na UBS

para fazer jus à retirada do insumo.

3. Não serão aceitas prescrições que não sejam originadas pelo SUS (exemplo:

provenientes de convênios ou particulares) ou que sejam originadas fora do Distrito Federal.

Nesses casos, o paciente deverá ser submetido à nova avaliação médica ou de

enfermagem na UBS.

4. O médico ou enfermeiro que prescrever o insumo deverá indicar a quantidade,

o tamanho e o tipo (adulto ou infantil) de fraldas no Formulário de Requisição que será

utilizada pelo paciente mensalmente para retirada.

5. Após deferimento da solicitação de fraldas, o formulário terá validade de 6

meses (a entrega dos insumos deverá acontecer mensalmente neste período), devendo o

usuário passar por nova avaliação médica ou de enfermagem, na própria UBS, para

continuar recebendo os insumos, após encerrado esse prazo. O formulário pode ser

renovado por iguais e sucessivos períodos de 6 meses, desde que mantida a necessidade

do paciente.

6. Quando comprovada a incontinência, o fornecimento será efetuado conforme

quantidade deferida no formulário, sendo o limite máximo estabelecido de 05 fraldas/dia

(150 fraldas/mês).

DA RENOVAÇÃO DO FORNECIMENTO:

Deverá ser apresentada a Prescrição médica ou de enfermagem atualizada em papel timbrado proveniente de serviços públicos de saúde devidamente preenchida com nome do paciente, data, descrição da patologia, indicação do CID ou CIAPES, e quantidade de fraldas necessárias (número de trocas diárias ou uso noturno), constando modelo geriátrico/adulto ou infantil e tamanho.

Cópia do RG e CPF do responsável pelo pedido de renovação, quando o paciente for acamado ou menor, indicando grau de parentesco ou situação, se houver alteração do constante no pedido inicial; e

Comprovante de endereço atualizado do paciente (conta de água, luz, ou telefone fixo).

DA ALTERAÇÃO DE QUANTIDADE OU TAMANHO

Caso haja necessidade de alteração do tamanho das fraldas ou alteração de quantidade para número menor ao fornecido em virtude da redução de uso, esta poderá ser solicitada na unidade em que o paciente faz a retirada do material, mediante requerimento assinado.

Os casos de alteração de quantidade para número maior ao fornecido dependerão da apresentação de nova prescrição médica ou de enfermagem e deverão seguir o mesmo fluxo da renovação (será necessário comparecer a Unidade Básica de Saúde de referência, aguardar apreciação do processo e deferimento)

Situações de alteração do cuidador responsável pelo paciente, número de telefone de contato e endereço do paciente, bem como alteração de Unidade de Saúde de referência deverão ser atualizadas junto à unidade de dispensação, a qual preencherá o formulário específico e encaminhará à Secretaria da Saúde para atualização de cadastro.

DO DESLIGAMENTO DO PROGRAMA

O desligamento do Programa dar-se-á por:

a) Pacientes com incontinência urinária temporária;

b) Pacientes com potencial de reabilitação da incontinência;

c) Pacientes portadores de bexiga neurogênica;

d) Pacientes estomizados (urostomia, vesicostomia, colostomia, ileostomia);

e) Pacientes idosos que não se enquadrem nos critérios clínicos estabelecidos neste protocolo;

f) Usuários que possuem planos de saúde privados que fornece o referido insumo;

g) Uso indevido das fraldas;

h) Não comparecimento para a retirada das fraldas por período igual ou superior a 60 (sessenta) dias, implica na suspensão do benefício, salvo os casos devidamente justificados (ex: internação hospitalar);

i) Ausência de renovação, após seis meses de atendimento.

j) Alta médica; e/ou

k) Óbito do usuário.

Caso haja necessidade de desligamento voluntário do programa, esta poderá ser solicitada na unidade em que o paciente faz a retirada do material, mediante requerimento assinado.

MONITORIZAÇÃO

O quantitativo de dispensação das fraldas será monitorado a partir do estoque informado pelo Almoxarifado.

Os responsáveis pelos pacientes beneficiados cuja necessidade de fraldas ainda permaneça, ao retirar a quinta cota mensal (ou seja 180 dias), deverão ser orientados a adotar os procedimentos para a renovação do benefício.

Para renovar o benefício, o paciente deverá procurar a UBS de sua referência, onde deverá ser submetido à nova consulta médica ou de enfermagem, para emissão de prescrição ou laudo médico atualizado.

Caso haja necessidade de alteração do tamanho das fraldas ou alteração de quantidade para número menor ao fornecido em virtude da redução de uso, esta poderá ser solicitada na unidade em que o paciente faz a retirada do material.

Os casos de alteração de quantidade para número maior ao fornecido, desde que não supere quantidade máxima dispensada, dependerão da atualização da prescrição no Formulário de Requisição e deverão seguir o mesmo fluxo da renovação.

FLUXOGRAMA DE ACESSO A FRALDAS

TERMO DE COMPROMISSO

(Preencher unidade de saúde )

Eu, _______________________________________________________________Inscrito no CPF ______________________declaro ter conhecimento das obrigações que tenho de cumprir para poder receber o item abaixo assinalado.

( ) Fraldas Adulta/Geriátricas Tamanho ( ) P ( ) M ( ) G ( ) EG ( ) outros

( ) Fraldas Infantil Tamanho ( ) P ( ) M ( ) G ( ) EG ( ) outros

Comprometo informar o setor de Serviço Social da Secretaria de Saúde, em caso de óbito ou não haver mais a necessidade do fornecimento das fraldas para o paciente.

Declaro ainda que tenho ciência que o descumprimento do compromisso ora firmado, acarretará em prejuízo a outros paciente que necessitam dos matérias( fraldas).

São José do Rio Claro - MT - MT, ____/____/______.

_________________________________

Assinatura do paciente / representante

CPF:

FORMULARIO DE SOLICITAÇÃO

(Preencher unidade de saúde )

1. Identificação do Paciente:

Nome:_______________________________________________________________

Data Nascimento: Idade: Sexo ( ) F ( ) M

CPF:

Cartão do SUS:

Endereço: Bairro:

2. Dados da Unidade de Referencia:

Unidade Básica de Saúde:

Médico (a) Responsável:

Enfermeiro (a) Responsável:

Agente Comunitário de Saúde:

DIAGNÓSTICO (OBRIGATÓRIO ASSINALAR O CID -10 DA PATOLOGIA) PATOLOGIAS ASSOCIADAS

	F 00	Demência na Doença de Alzheimer
	F 01	Demência vascular
	F 02.3	Demência na Doença de Parkinson
	F 72	Retardo Mental Grave
	G 04	Encefalite, Mielite, Encefalomielite
	G 20	Doença de Parkinson
	G 30	Doença de Alzheimer
	G 80	Paralisia Cerebral
	G 82	Paraplegia e Tetraplegia
	G 83.4	Síndrome de Cauda Eqüina
	G 83.8	Outras Síndromes Paralíticas Especificadas
	G 93.1	Lesão Encefálica Anóxia, não especificado como hemorrágico ou isquêmico
	I 61	Hemorragia Intracerebral
	I 63	Infarto Cerebral
	I 64	Acidente Vascular Cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico
	I 69	Sequelas de doenças cerebrovasculares
	K 59.2	Cólon neurogênico
	N 31.0	Bexiga neuropática não inibida
	N 31.1	Bexiga neurogênica reflexa
	N 35	Estenose de Uretra
	N 39.4	Outras incontinências urinárias
	Q 05.2	Espinha bífida lombar com hidrocefalia
	Q 05.3	Espinha bífida sacra com hidrocefalia
	R 19.4	Alteração do hábito intestinal
	R 39	Outros sintomas e sinais relativos ao aparelho urinário
	T 83	Complicações de dispositivos protéticos, implantes e enxertos geniturinários internos
	T 90	Sequela de Traumatismos da cabeça
	T 90.5	Sequela de Traumatismo intracraniano
	T 91	Sequela de Traumatismos do pescoço e do tronco
	T 91.1	Sequela de fratura de coluna vertebral

TAMANHO DA FRALDA (ASSINALAR O TAMANHO)

	FRALDA DESCARTÁVEL TAMANHO P
	FRALDA DESCARTÁVEL TAMANHO M
	FRALDA DESCARTÁVEL TAMANHO G
	FRALDA DESCARTÁVEL TAMANHO EG

TERMO ENTREGA DE FRALDAS (Por paciente)

Nome:

Endereço:

Bairro:

Telefone:

CPF: RG:

Cartão SUS:

Tamanho das Fraldas: ( ) Infantil ( ) Adulto

Dados do Responsável:

CPF: RG:

Cartão do SUS:

Data Entrega	Assinatura (Nome Completo e legível)

Será ­ em caso de não funcionamento do sistema

São José do Rio Claro - MT - MT.

FORMULÁRIO PARA REGISTRO DA ENTREGA DE FRALDAS PARA USO DOMICILIAR
1- Identificação do Usuário: Nome: ___________________________________________________________________. Idade:____ anos. Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino. Endereço:_________________________________________________________________. Cidade/Região Administrativa: ______________________________. Telefones: ______________________________________________. Centro de Saúde de atendimento: ____________________________________________.
Dispensações de fraldas
Código da Fralda	Quant.	Data	Assinatura do Responsável pela Entrega	Assinatura do Usuário ou responsável - Recebedor da Fralda

Será ­ em caso de não funcionamento do sistema

QUESTIONÁRIO SOCIAL PARA PERFIL DE USUÁRIOS DE FRALDAS.

(Preenchido e avaliado pelo profissional assistente social)

Nome: ______________________________________________________

Data de nascimento: ___/___/____.

Endereço: _________________________________Nº ______ Bairro: __________.

CID da doença:_______, _______, ________.

Quantas pessoas residem no domicílio? ______________________.

Renda familiar: (Salário) (Auxilio Doença) (Aposentadoria) (Pensionista) (BPC).

Nome:________________________________. Tipo de Provimento:___________. Escolaridade: ______________. Nome:________________________________. Tipo de Provimento:___________. Escolaridade: ______________. Nome:________________________________. Tipo de Provimento:___________. Escolaridade: ______________. Nome:________________________________. Tipo de Provimento:___________. Escolaridade: ______________. Nome:________________________________. Tipo de Provimento:___________. Escolaridade: ______________. Total de rendimentos mensal da família:________________. Renda familiar individual:________________.

Tipo de imóvel: Casa ( ) Apartamento ( ) Outros ( ):_____________________. Próprio ( ) Alugado ( ) Cedido ( ) Outros:_____________________.

__________________________

Carimbo e Assinatura

REQUERIMENTO PARA ALTERAÇÃO DE TAMANHO / QUANTIDADE E CONTINUIDADE DE DISPENSAÇÃO DE FRALDAS DESCARTÁVEIS:

(Preencher na unidade de saúde quando necessário)

Eu, ....................................................................................., RG........................................., responsável pelo paciente Sr (a) ...................................................................................... , Cartão SUS n.º ............................................................, requeiro a alteração do:

( )tamanho

( )quantidade de fraldas fornecidas pelo município, sendo de ................ para ............., em virtude de ......................................................................................................................................................................................................................................................................................

( ) continuidade do protocolo para mais (6) seis meses.

São José do Rio Claro - MT - MT, ______/_______/_______

_______________________________

Assinatura do requerente

REQUERIMENTO PARA EXCLUSÃO DO PACIENTE DO CADASTRO MUNICIPAL PARA RECEBIMENTO DE FRALDAS:

(Preencher na unidade de saúde quando necessário)

Eu,........................................................................................ RG......................................., responsável pelo paciente Sr (a) ..................................................................................... , Cartão SUS n.º ..........................................................., requeiro sua exclusão do cadastro de pacientes beneficiados com o fornecimento de fraldas descartáveis, em virtude de ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... .

São José do Rio Claro - MT - MT,_______/_______/_______

____________________________________

Assinatura do requerente