PORTARIA DE IMPLEMENTAÇÃO DE NORMAS E ROTINAS DO CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA

PORTARIA Nº. 07/SMS/2023

Institui as normas e rotinas para o Controle, Avaliação e Auditoria e dispõe sobre sua implementação à Saúde no Municipio de Diamantino.

A SECRETÁRIA DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE DIAMANTINO, no uso das atribuições que lhe conferem a legislação em vigor e,

Considerando a necessidade de organizar e sistematizar o controle e a avaliação dos processos da Secretaria Municipal de Saúde do Município de Diamantino.

Resolve:

Art. 1º - Instituir as normas e rotinas para o controle e avaliação dos processos da Secretaria de Saúde do Município de Diamantino conforme o Anexo I.

Art. 2º - Compete ao Coordenador responsável pelo setor, a supervisão, coordenação e gerenciamento das atividades de controle e avaliação, em consonância com as normas e regimentos estabelecidas nesta portaria.

Art. 3º - Esta portaria entra em vigor na data de sua assinatura .

Diamantino, 09 de Maio de 2023.

MARINÊZE DE ARAÚJO MEURA

Secretária Municipal de Saúde de Diamantino-MT

Anexo I

NORMAS E ROTINAS

CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA

DIAMANTINO/MT

2023

CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA

Apresentação:

Este manual foi elaborado com o objetivo de preservar o adequado cumprimento das normas e dos parâmetros regulamentadores do Sistema Único de Saúde/SUS de Diamantino/MT, fundamentais para o alcance finalístico de suas proposições. Destina-se ainda, como instrumento orientador aos técnicos envolvidos com as ações e processos pertinentes ao campo de atuação do Controle e Avaliação do Municipio, na busca da qualidade e da propriedade da gestão, efetivadas pelos integrantes de todos os níveis de execução do SUS, na assistência à saúde, na aplicação dos recursos, gestão e gerência.

Definição:

É a atividade independente e objetiva de avaliação e, desenhada para agregar valor e contribuir para a melhoria dos serviços contratados ou conveniados pela SMS de Diamantino/MT. Auxiliando-a alcançar seus objetivos, a partir da aplicação de uma abordagem sistemática e disciplinada para avaliar e melhorar a eficácia dos serviços prestados junto ao SUS, de gerenciamento de riscos e de controles internos, junto a Secretaria de Saúde, fiscalizando, propondo medidas e contribuindo “in loco” e em tempo real para que os fluxos procedimentais e legais estejam sendo seguidos, estejam sempre corretos e transparentes, fiscalizando o lançamento das informações corretas e a mais completas possíveis.

Objetivos:

Garantir a adequada prestação de serviços fiscalizando a eficácia, eficiência e a efetividade dos procedimentos contratados ou conveniados para assistência à saúde; Controlar a oferta de serviços; Executar ações de monitoramento, controle, avaliação, auditoria e vigilância da atenção e da assistência à saúde no âmbito do SUS.

Tem por finalidade:

I. Observar o cumprimento das normas inerentes à organização e funcionamento do SUS; II. Acompanhar a execução e desempenho das unidades prestadoras de serviços junto ao SUS; III. Antecipar-se ao cometimento de erros, abusos, práticas antieconômicas e fraude; IV. Contribuir com a implementação de programas, projetos, atividades, visando a qualidade, eficiência, eficácia e economicidade na utilização de recursos destinados às ações e serviços de saúde do SUS; V. Auxiliar os Gestores do SUS a implementar de maneira eficaz, suas atribuições; VI. Avaliar a satisfação do usuário do SUS sobre a qualidade do serviço e assistência ofertados.

Composição:

A equipe é composta por 01 Coordenador graduado em enfermagem com especialidade em auditoria, 03 supervisores administrativos com formação em nível médio e responsáveis pelo gerenciamento dos sistemas de informação SIA/SUS; SIH/SUS e SCNES e 01 Médico com especialidade em Auditoria. Os conhecimentos necessários à equipe definidas são: conhecer os serviços contratados, incluindo contrato, dotação e saldo orçamentário, fiscal responsável pelo contrato, tempo de vigência, cadastro e habilitação dos serviços públicos e contratados, o Manual Operacional do SIA e SIH, Sistema CNES, Sistema SISREG ambulatorial e hospitalar, Sistema de Informação do Câncer (SISCAN), o Programa de Pactuação Integrada (PPI), o Fórum DATASUS, as portarias do Ministério de Saúde, Secretaria Estadual de Saúde/MT e as emitidas pela Secretaria Municipal de Saúde de Diamantino-MT e conhecimento em informática básica e edição de textos oficiais.

Está equipe analisará os procedimentos a “posteriori” de sua realização e visam à conferência dos procedimentos realizados buscando identificar gargalos, pontos falhos, erros e também, fraudes que possam estar lesando o erário e prejudicando a administração da Prefeitura Municipal de Diamantino/MT.

Inspeção:

A inspeção no setor de controle e avaliação da saúde é importante para garantir a qualidade dos serviços prestados e para identificar possíveis problemas que possam comprometer a saúde da população. É a verificação in loco e documental de determinado assunto ou ponto de controle, com o intuito de avaliar procedimentos ou dispositivos legais pontuais, de forma menos aprofundada. Pode ser utilizado para suprir omissões, lacunas de informações, esclarecer dúvidas, apurar a legalidade, a legitimidade e a economicidade de fatos específicos praticados pelos prestadores de serviço no âmbito do SUS.

Levantamento de Informações:

Trata-se de ferramenta utilizada pelo Controle e Avaliação com o objetivo de assegurar a legalidade, legitimidade, economicidade, eficiência, publicidade e transparência, fiscalizando o lançamento das informações de maneira sempre correta, afim de evitar fraudes que possam causar consequências danosas a administração pública.

Controle e Avaliação (Ambulatorial):

O SIA/SUS foi implantado nacionalmente na década de noventa, visando o registro dos atendimentos realizados no âmbito ambulatorial, por meio do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). Vêm sendo aprimorado como instrumento de gestão do SUS utilizado nos processos de planejamento e programação, regulação, avaliação, controle e auditoria do sistema e dos serviços de saúde integrantes à rede ambulatorial sob sua gestão. Fornece subsídios para os processos da PPI e informações que possibilitam o acompanhamento dos gastos referentes à assistência ambulatorial e a avaliação quantitativa e qualitativa das ações de saúde (BRASIL, 2012).

O processamento da produção ambulatorial é executado pelo gestor local. O supervisor que realiza todas as fases e rotinas do processamento do SIA, captação dos dados de produção, emissão de acompanhamento da produção e financeiros para pagamento dos prestadores de serviços contratados ou conveniados no âmbito do SUS junto a SMS.

O Setor do Controle e Avaliação ambulatorial é responsável pelo gerenciamento do SIA/SUS nas diferentes etapas: recebimento dos dados de produção realizados nas unidades ambulatoriais (estabelecimentos) de atenção básica, média e alta complexidade, processamento dos dados, emissão de relatórios gerenciais, revisão dos dados e dos relatórios com correções, repasse de informações que estão incorretas como as glosas ocorridas na competência aos prestadores, emissão de créditos bancários e encaminhamentos para o setor de Compras da SMS responsáveis pelo pagamento.

Atribuições do Supervisor Ambulatorial:

• Monitorar ‘in loco’ as guias/laudos/prontuários dos pacientes, através de conferência que comprovam realização do procedimento, tais como: assinatura do paciente, assinatura/carimbo do médico solicitante, médico regulador, autorização SISREG impresso e ou número de chave e código de autorização; verificação da compatibilidade dos procedimentos, o quantitativo solicitado e etc;

• Emitir relatórios mensalmente, em planilhas padronizadas após confrontar os procedimentos cobrados no Boletim de Produção Ambulatorial – BPA e APAC’s com os procedimentos efetivamente realizados;

• Emitir relatórios de glosas quando houver divergências entre procedimentos apresentados no BPA e os procedimentos efetivamente realizados;

• Orientar o prestador ‘in loco’ quando houver divergências entre procedimentos autorizados no SISREG e procedimentos efetivamente realizados;

• Receber e conferir guias/laudos faturados e entregues pelos prestadores na Unidade de Supervisão Administrativa;

• Atuar juntamente com a equipe de contratualização no processo de elaboração e avaliação do Documento Descritivo;

• Participar da reunião mensal com a equipe da comissão de contratualização;

Normas, Rotinas e Fluxos do Controle e Avaliação Ambulatorial:

As rotinas foram elaboradas visando a organização dos processos de trabalho da Coordenadoria do Controle e Avaliação Ambulatorial, bem como as atribuições especificas de cada profissional ou equipe no processamento do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS). A Coordenadoria recebe a produção dos diferentes prestadores, processa e emite relatórios para pagamentos ao Setor de Compras da SMS de Diamantino/MT.

Recebimento da Produção – Entrada:

1. Nos Laboratórios de apoio serão feitas as visitas in loco a cada 15 dias, com a finalidade de conferência da produção dos exames laboratoriais contratados e do Exame Colpocitologia Oncótica (CCO), o supervisor comunicará com antecedência aos responsáveis para que os mesmos deixem organizado os relatórios dessa produtividade para análise da equipe do Controle e Avaliação. 2. Nos demais prestadores a visita in loco será realizada do 2º ao 5º dia útil do mês subsequente ao da competência que será paga, os prestadores deverão estar com os relatórios de produção organizados para que a equipe de supervisão ambulatorial possa analisar esses documentos e emitir o relatório de produção. 3. A coordenadoria do Controle e Avaliação tem até 05 (cinco) dias uteis após o recebimento dos relatórios feito pela equipe de supervisão ambulatorial, para repassar essas informações ao Supervisor administrativo do SIA/SUS, que fará o lançamento dessas informações via Sistema de Informação e após esse lançamento o relatório do SIA/SUS será anexado ao relatório da supervisão, para ser encaminhado o faturamento da produção ao Setor de Compras da SMS que é responsável por emitir a nota para pagamento.

Emissão dos Relatórios de Produção para pagamento – Saída:

A emissão dos Relatórios será com valor bruto conforme contrato vigente de cada prestador, os relatórios da produção e do faturamento serão assinados pela Coordenadoria do Controle e Avaliação e serão encaminhados ao Fiscal do Contrato que fará um relatório autorizando o pagamento. A saída da produção para pagamento seguirá conforme descrito abaixo:

• Recebimento dos relatórios após conferência e lançamento da produção no Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS);

• Encaminhar os relatórios de produção aos prestadores para conferência de inconsistências como as glosas, que poderá ser reapresentada em até 03 meses subsequentes;

• Emitir os relatórios sintéticos após informação lançadas no Sistema de Informação do Ministério da Saúde para compor os processos de pagamento e demais relatórios gerados pelo sistema de prontuário eletrônico implantando pelo Município de Diamantino/MT;

• Envio do Relatório de valor bruto de produção com as informações dos pagamentos a Coordenadoria do Setor de Compras da SMS de Diamantino-MT até o 10º dia útil após o recebimento dos relatórios envidados pelos prestadores do mês subsequente ao que será pago;

• Aos Fiscais e ao Secretário (a) de Saúde conferir e atestar as notas fiscais emitidas pelos prestadores com base nos relatórios de pagamentos emitidos pela Coordenadoria do Controle e Avaliação;

• Alimentar as Planilhas de Produção Física e Financeira para análise e emissão de relatórios, utilizando o Tabwin ou Tabnet para construção dos mesmos.

Fluxograma - Entrada e Saída da Produção Ambulatorial

https://drive.google.com/file/d/1nj4HlVrShiiEq1iSp...

Controle e Avaliação (Hospitalar):

O Controle e Avaliação na atenção Hospitalar fica responsável pelo gerenciamento do SIHD/SUS, captação e armazenamento dos dados dos atendimentos mensais dos pacientes internados na rede SUS nos estabelecimentos de saúde públicos e conveniados vinculados à Secretaria Municipal de Saúde de Diamantino-MT, além da consolidação dos dados, análise e envio ao Sistema de Informação do Ministério da Saúde (DATASUS) para processamento nacional.

Esse gerenciamento será coordenado pelo setor do Controle e Avaliação e efetuado da seguinte forma:

Supervisão administrativa, Supervisão médica, Armazenamento dos dados dos pacientes internados no sistema de informação; Consolidação dos dados, Analise e envio ao DATASUS,

Sistemas de Registros das Autorizações de Internações Hospitalares

O SISAIH01 é um sistema descentralizado utilizado mensalmente pelas Unidades Hospitalares para transcrição dos dados das Autorizações de Internações Hospitalares (AIH) e envio dos dados às Secretarias de Saúde. Os dados transcritos no sistema SISAIH01 são importados para o sistema SIHD, onde são processados e validados para posteriormente serem enviados ao Ministério da Saúde para compor o Banco de Dados Nacional a partir do qual são disseminadas as informações. O SIHD/SUS é um sistema de uso dos gestores locais para processar a produção de todos os estabelecimentos hospitalares sob sua gestão. Neste sistema é importado o arquivo de informações exportado do SISAIH01 por cada estabelecimento. Ele auxilia gestores locais no controle, avaliação e auditoria.

Atribuições do Supervisor Hospitalar Administrativo:

Monitorar diariamente a ocupação dos leitos de enfermarias conveniados ao SUS e observar a existência de leitos ociosos, emitindo relatório informando os leitos vagos;

Monitorar os agendamentos de cirurgias eletivas após autorização SISREG, e observar a existência de cirurgias eletivas oriundas de Campanhas;

Realizar entrevistas mensalmente com pacientes internados, conforme estabelecido no documento descritivo vigente, por clínica, referente aos leitos conveniados ao SUS cadastrados no CNES hospitalar, utilizando escolha aleatória, para identificar o grau de satisfação do mesmo. Utilizando para isso o instrumento de Pesquisa e Satisfação dos usuários;

Orientar os pacientes sobre os seus direitos, enquanto usuário do SUS, e os prestadores sobre seus deveres;

Observar se ocorre cobrança de taxas indevidas por parte dos prestadores aos usuários SUS, se identificado à cobrança indevida o fiscal deverá registrar um boletim de ocorrência contra o prestador na Policia Civil, informando o ocorrido;

Atuar juntamente com a equipe de contratualização no processo de elaboração e avaliação do Documento Descritivo;

Os Supervisores Administrativo devem estabelecer contato com a Coordenação de Enfermagem do Prestador no sentido de dirimir dúvidas, atuando como uma ponte entre o Controle e Avaliação e o Hospital avaliado;

Monitorar o cumprimento dos indicadores de qualidade de acordo com Contrato Vigente;

Emitir relatórios mensais da avaliação dos indicadores de qualidade de acordo com o documento descritivo do hospital contratualizado;

Atribuições da Supervisão Médica:

Auditoria de Serviços de Saúde é uma atividade profissional da área médica e de enfermagem que analisa, controla e autoriza os procedimentos médicos para fins de diagnósticos e condutas terapêuticas, propostas e/ou realizadas, respeitando-se a autonomia profissional e preceitos Éticos, que ditam as relações humanas e sociais. A auditoria em saúde, entre outros conceitos, é a avaliação sistemática da qualidade da assistência ao cliente (PAIM; CICONELLI, 2000). Consiste na conferência da conta ou procedimento, pelo auditor Médico ou Enfermeiro, analisando os documentos no sentido de corrigir falhas e/ou perdas, objetivando-a elevá-las aos padrões técnicos e administrativos, bem como a melhoria das condições hospitalares, e um melhor atendimento à população.

Sua existência, necessidades e objetivos, são plenamente reconhecidos pela Legislação e pelos Códigos de Ética da área de saúde.

Para tanto, a Equipe do Controle e Avaliação deve estar atenta a seus limites, claramente definidos nos respectivos Códigos de Ética, tanto médico como de enfermagem, e embasada em Normas Técnicas próprias e Pareceres de Sociedades Científicas.

O Médico Auditor deve decidir sempre com respaldo técnico e científico, honestidade e responsabilidade.

A visita hospitalar ou auditoria externa analisa previamente as contas médicas e a auditoria concorrente é, na realidade, um acompanhamento contínuo das hospitalizações, focando nos custos e na qualidade dos serviços prestados;

O médico auditor desenvolverá as suas atividades de acordo com as orientações técnicas contidas no Manual Técnico Operacional do Sistema de Informação Hospitalar (SIH/SUS).

Caberá ao médico auditor ao final da internação elaborar relatório síntese com os subsídios para os setores de contas médicas e auditoria retrospectiva.

Ao final da revisão de contas o prestador deverá inserir as informações no Sistema SISAIH01 e exportar para o SIHD para o Supervisor Administrativo ter acesso às informações.

O Supervisor do Controle Avaliação fará a inserção das informações obtidas no sistema SIHD/SUS que emitirá o relatório de crítica que será auditada pelo Médico Auditor;

Deverá ser elaborado relatório mensal, com dados estatísticos de todo trabalho realizado para que os resultados sejam analisados e feitos os ajustes necessários pela equipe do Controle e Avaliação e a sua Coordenação.

Após a saída do paciente, análise do prontuário e fechamento da conta, orientar as correções necessárias ou glosas ao setor de faturamento hospitalar e se o Auditor Médico estiver de acordo vistar e firmar a AIH simulada.

O Arquivo gerado será encaminhado para o Gestor.

No Controle e Avaliação será feito a auditoria retrospectiva pelos Supervisores Administrativos quando será gerado relatório de críticas do Sistema que deverá ser avaliado pelo Médico Auditor, que deverá avaliar reapresentações ou glosas necessárias.

O Médico Auditor deverá elaborar relatórios mensais por competência com entrega de cópias para a Coordenadoria do Controle e Avaliação e para o Prestador de Serviços Auditados.

Normas, Rotinas e Fluxos do Controle e Avaliação Hospitalar:

As normas e rotinas desenvolvidas pela equipe do Controle e Avaliação de Diamantino/MT, inclui nas suas atribuições a avaliação dos recebimentos dos dados hospitalares, seu processamento, sua finalização e os lançamentos da produção via sistema (SIHD/SUS) e futuro pagamento. A equipe de Supervisão busca:

1. Identificar o responsável pela entrega dos dados, geralmente um profissional da área de gestão hospitalar; 2. Verificar se os dados entregues são autênticos e se foram gerados pelo sistema hospitalar; 3. Verificar se os dados estão completos e não foram alterados; 4. Garantir que os dados recebidos sejam tratados com sigilo e confidencialidade, de acordo com as leis e regulamentações aplicáveis. 5. Identificar os dados necessários para a realização da fiscalização in loco, de acordo com os objetivos e escopo definidos. 6. Solicitar esclarecimentos adicionais sobre os dados recebidos, caso haja dúvidas ou inconsistências. 7. Garantir que os dados recebidos sejam armazenados de forma segura e acessível somente aos membros autorizados; 8. Registrar os dados recebidos, incluindo a data de recebimento, a fonte dos dados e os procedimentos de verificação realizados. 9. Comunicar os resultados da supervisão aos responsáveis pela gestão hospitalar, de forma clara e objetiva visando fornecer recomendações para melhorias.

Recebimento dos Arquivos de Produção/Faturamento Hospitalar

O hospital ficará responsável pelo envio diário do censo conforme descrito no Documento Descritivo do Contrato Vigente, este censo deverá ser encaminhado para o e-mail institucional do setor de controle e avaliação do município de Diamantino/MT para avaliação do supervisor administrativo; A visita do fiscal in loco ocorrerá ao menos a cada 15 dias para verificação das conformidades do censo, com os pacientes que estão internados, que receberam alta ou que foram encaminhados para outros hospitais fora do município de Diamantino/MT; Até o 5º (quinto) dia útil do mês subsequente ao mês de competência, o fiscal fará uma visita in loco para verificação das produções e conferência de todos os procedimentos contratados que foram realizados; São Verificadas as assinaturas com carimbo do médico solicitante e do médico executor e o laudo médico que deverá ser compatível com o procedimento solicitado; São Glosadas as inconsistências encontradas, no qual são incluídas no relatório de glosas com orientações e enviadas ao administrativo do hospital para conhecimento. A equipe de faturamento hospitalar tem até 03 competências para reapresentar as produções glosadas a contar a partir da competência apresentada/mês de atendimento, ao Setor de Controle e Avaliação a produção com as correções recomendadas, sem prejuízo do mesmo; O Supervisor Administrativo também irá analisar in loco todas as atividades desenvolvidas pelo Hospital tais como: (Comissões, Equipe de Educação Continuada e Grupo de Trabalho Humanizado), analisará a data de realização, assinaturas dos participantes, fotos do evento e convites conforme documento descritivo vigente; Em até cinco dias úteis após a análise das produções hospitalar é emitido o relatório de produção e encaminhado cópia impressa para a direção Hospitalar e para os membros da SMS de Diamantino/MT que compõe a CPAC; Processo para Pagamento: O relatório de produção enviado de forma impressa pela equipe do Controle e Avaliação Municipal com as metas e indicadores de desempenho acordado no presente Documento Descritivo Vigente, serão avaliados pela Comissão Permanente de Acompanhamento da Contratualização (CPAC), que se reunirá ordinariamente uma vez ao mês subsequente ao da competência avaliada. Esta comissão terá em mãos relatórios gerenciais emitidos por meio de Sistemas de Informações Oficiais, por visitas in loco dos fiscais e por documentos emitidos pela Unidade Hospitalar avaliada, terão acesso também a outros documentos que se fizerem necessários.

Fluxograma - Internação Hospitalar

https://drive.google.com/file/d/1RbH34iNKIUsdkMMbR...

Limitações:

Este Manual de Normas e Rotinas, não objetiva esgotar o rol das ações a serem executadas pelo Controle e Avaliação, mas sim, estabelecer prioridades, considerando a necessidade de otimização do tempo, ante a reduzida equipe disponível, bem como aos limitados recursos empregados no setor. Neste contexto, insere-se a possibilidade de atualização do Plano no decorrer do exercício, para atender as novas legislações e demandas que surgirem, buscando sempre em alcançar metas traçadas e propondo soluções.

Considerações Finais:

As atividades serão independentes e deverão, de maneira genérica, avaliar e contribuir para a economicidade, eficiência, eficácia e efetividade do sistema de atendimento no âmbito do SUS, com a finalidade de promover o aperfeiçoamento da gestão pública. As ações especificadas neste Plano de Trabalho poderão ser alteradas conforme solicitação dos gestores, bem como demandas importantes e/ou imprevisíveis que surgirem ao longo do exercício.