ANEXO II
5 de Setembro de 2023
ANEXO II
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
1. DADOS DO PROPONENTE
Proponente é pessoa física ou pessoa jurídica?
( ) Pessoa Física
( ) Pessoa Jurídica
PARA PESSOA FÍSICA:
Nome Completo:
Nome artístico ou nome social (se houver):
CPF:
RG:
Data de nascimento:
E-mail:
Telefone:
Endereço completo:
CEP:
Cidade:
Estado:
Você reside em quais dessas áreas?
( ) Zona urbana central
( ) Zona urbana periférica
( ) Zona rural
( ) Área de vulnerabilidade social
( ) Unidades habitacionais
( ) Territórios indígenas (demarcados ou em processo de demarcação)
( ) Comunidades quilombolas (terra titulada ou em processo de titulação, com registro na Fundação Palmares)
( ) Áreas atingidas por barragem
( ) Território de povos e comunidades tradicionais (ribeirinhos, louceiros, cipozeiro, pequizeiros, vazanteiros, povos do mar etc.).
Pertence a alguma comunidade tradicional?
( ) Não pertenço a comunidade tradicional
( ) Comunidades Extrativistas
( ) Comunidades Ribeirinhas
( ) Comunidades Rurais
( ) Indígenas
( ) Povos Ciganos
( ) Pescadores(as) Artesanais
( ) Povos de Terreiro
( ) Quilombolas
( ) Outra comunidade tradicional
Gênero:
( ) Mulher cisgênero
( ) Homem cisgênero
( ) Mulher Transgênero
( ) Homem Transgênero
( ) Pessoa Não Binária
( ) Não informar
Raça, cor ou etnia:
( ) Branca
( ) Preta
( ) Parda
( ) Indígena
( ) Amarela
Você é uma Pessoa com Deficiência - PCD?
( ) Sim
( ) Não
Caso tenha marcado "sim", qual tipo de deficiência?
( ) Auditiva
( ) Física
( ) Intelectual
( ) Múltipla
( ) Visual
Qual o seu grau de escolaridade?
( ) Não tenho Educação Formal
( ) Ensino Fundamental Incompleto
( ) Ensino Fundamental Completo
( ) Ensino Médio Incompleto
( ) Ensino Médio Completo
( ) Curso Técnico Completo
( ) Ensino Superior Incompleto
( ) Ensino Superior Completo
( ) Pós Graduação Completo
Qual a sua renda mensal fixa individual (média mensal bruta aproximada) nos últimos 3 meses?
(Calcule fazendo uma média das suas remunerações nos últimos 3 meses. Em 2023, o salário mínimo foi fixado em R$ 1.320,00.)
( ) Nenhuma renda.
( ) Até 1 salário mínimo
( ) De 1 a 3 salários mínimos
( ) De 3 a 5 salários mínimos
( ) De 5 a 8 salários mínimos
( ) De 8 a 10 salários mínimos
( ) Acima de 10 salários mínimos
Você é beneficiário de algum programa social?
( ) Não
( ) Bolsa família
( ) Benefício de Prestação Continuada
( ) Programa de Erradicação do Trabalho Infantil
( ) Garantia-Safra
( ) Seguro-Defeso
( ) Outro
Vai concorrer às cotas ?
( ) Sim ( ) Não
Se sim. Qual?
( ) Pessoa negra
( ) Pessoa indígena
Qual a sua principal função/profissão no campo artístico e cultural?
( ) Artista, Artesão(a), Brincante, Criador(a) e afins.
( ) Instrutor(a), oficineiro(a), educador(a) artístico(a)-cultural e afins.
( ) Curador(a), Programador(a) e afins.
( ) Produtor(a)
( ) Gestor(a)
( ) Técnico(a)
( ) Consultor(a), Pesquisador(a) e afins.
( )________________________________________________Outro(a)s
Você está representando um coletivo (sem CNPJ)?
( ) Não
( ) Sim
Caso tenha respondido "sim":
Nome do coletivo:
Ano de Criação:
Quantas pessoas fazem parte do coletivo?
Nome completo e CPF das pessoas que compõem o coletivo:
PARA PESSOA JURÍDICA:
Razão Social
Nome fantasia
CNPJ
Endereço da sede:
Cidade:
Estado:
Número de representantes legais
Nome do representante legal
CPF do representante legal
E-mail do representante legal
Telefone do representante legal
Gênero do representante legal
( ) Mulher cisgênero
( ) Homem cisgênero
( ) Mulher Transgênero
( ) Homem Transgênero
( ) Não Binária Binárie
( ) Não informar
Raça/cor/etnia do representante legal
( ) Branca
( ) Preta
( ) Parda
( ) Amarela
( ) Indígena
Representante legal é pessoa com deficiência - PCD?
( ) Sim
( ) Não
Caso tenha marcado "sim" qual o tipo de deficiência?
( ) Auditiva
( ) Física
( ) Intelectual
( ) Múltipla
( ) Visual
Escolaridade do representante legal
( ) Não tenho Educação Formal
( ) Ensino Fundamental Incompleto
( ) Ensino Fundamental Completo
( ) Ensino Médio Incompleto
( ) Ensino Médio Completo
( ) Curso Técnico completo
( ) Ensino Superior Incompleto
( ) Ensino Superior Completo
( ) Pós Graduação completo
2. DADOS DO PROJETO
Nome do Projeto:
Escolha a categoria a que vai concorrer:
Quais atividades e/ou produtos estão previstos no seu projeto? Por favor, quantifique.
Bolsa de estudos
Bolsa para desenvolvimento de processos criativos
Campanha de comunicação
Capacitação
Catálogo
Cine-clube
Concerto
Cortejo
Curso livre
Curso regular
Desfile
Documentário
Ebook
Encontro
Espetáculo
Evento cultural
Evento institucional
Exibição
Exposição
Feira
Festival
Filme
Fomento
Fotografia
Intercâmbio
Jogo
Live
Livro
Mostra
Música
Espetáculo Musical
Obra
Oficina
Palestra
Performance
Pesquisa
Podcast
Premiação
Produção audiovisual
Produção de arte digital
Produção de publicações
Produção musical
Produção radiofônica
Produtos artesanais
Programa de rádio
Projeto
Publicação
Reforma
Relatório de pesquisa
Residência
Restauro
Roda de samba
Roteiro cinematográfico
Seminário
Site
Single
Texto teatral
Tombamento, Registro
Vídeo
Visita espontânea
Visita mediada programada
Visita programada
Vivência
Quais são as principais áreas de atuação do projeto?
(Marque entre 1 e 3 principais áreas da cultura que seu projeto alcança:)
Arte de rua
Arte digital
Arte e Cultura Digital
Artes visuais
Artesanato
Audiovisual
Cenografia
Cinema
Circo
Comunicação
Cultura Afro-brasileira
Cultura Alimentar
Cultura Cigana
Cultura DEF
Cultura Digital
Cultura Estrangeira (imigrantes)
Cultura Indígena
Cultura LGBTQIAP+
Cultura Negra
Cultura Popular
Cultura Quilombola
Cultura Tradicional
Dança
Design
Direito Autoral
Economia Criativa
Figurino
Filosofia
Fotografia
Gastronomia
Gestão Cultural
História
Humor e Comédia
Jogos Eletrônicos
Jornalismo
Leitura
Literatura
Livro
Meio ambiente
Memória
Moda
Museu
Música
Patrimônio Imaterial
Patrimônio Material
Performance
Pesquisa
Povos Tradicionais de Matriz Africana
Produção Cultural
Rádio
Sonorização e iluminação
Teatro
Televisão
Descrição do projeto
(Na descrição, você deve apresentar informações gerais sobre o seu projeto. Algumas perguntas orientadoras: O que você realizará com o projeto? Porque ele é importante para a sociedade? Como a ideia do projeto surgiu? Conte sobre o contexto de realização.)
Objetivos do projeto
(Neste campo, você deve propor objetivos para o seu projeto, ou seja, deve informar o que você pretende alcançar com a realização do projeto. É importante que você seja breve e proponha entre três a cinco objetivos.)
Metas
(Neste espaço, é necessário detalhar os objetivos em pequenas ações e/ou resultados que sejam quantificáveis. Por exemplo: Realização de 02 oficinas de artes circenses; Confecção de 80 figurinos; 120 pessoas idosas beneficiadas.)
Perfil do público a ser atingido pelo projeto
(Preencha aqui informações sobre as pessoas que serão beneficiadas ou participarão do seu projeto. Perguntas orientadoras: Quem vai ser o público do seu projeto? Essas pessoas são crianças, adultas e/ou idosas? Elas fazem parte de alguma comunidade? Qual a escolaridade delas? Elas moram em qual local, bairro e/ou região? No caso de públicos digitais, qual o perfil das pessoas a que seu projeto se direciona?)
Sua ação cultural é voltada prioritariamente para algum destes perfis de público?
Pessoas vítimas de violência
Pessoas em situação de pobreza
Pessoas em situação de rua (moradores de rua)
Pessoas em situação de restrição e privação de liberdade (população carcerária)
Pessoas com deficiência
Pessoas em sofrimento físico e/ou psíquico
Mulheres
Gays, lésbicas, bissexuais, travestis, transgêneros e transexuais
Povos e comunidades tradicionais
Negros e/ou negras
Ciganos
Indígenas
Não é voltada especificamente para um perfil, é aberta para todos
Outros
Medidas de acessibilidade empregadas no projeto
(Marque quais medidas de acessibilidade serão implementadas ou estarão disponíveis para a participação de Pessoas com deficiência - PCD´s, tais como, intérprete de libras, audiodescrição, entre outras medidas de acessibilidade a pessoas com deficiência, idosos e mobilidade reduzida, conforme Instrução Normativa nº xxxx.)
Acessibilidade arquitetônica:
( ) rotas acessíveis, com espaço de manobra para cadeira de rodas;
( ) piso tátil;
( ) rampas;
( ) elevadores adequados para pessoas com deficiência;
( ) corrimãos e guarda-corpos;
( ) banheiros femininos e masculinos adaptados para pessoas com deficiência;
( ) vagas de estacionamento para pessoas com deficiência;
( ) assentos para pessoas obesas;
( ) iluminação adequada;
( ) Outra ___________________
Acessibilidade comunicacional:
( ) a Língua Brasileira de Sinais - Libras;
( ) o sistema Braille;
( ) o sistema de sinalização ou comunicação tátil;
( ) a audiodescrição;
( ) as legendas;
( ) a linguagem simples;
( ) textos adaptados para leitores de tela; e
( ) Outra ______________________________
Acessibilidade atitudinal:
( ) capacitação de equipes atuantes nos projetos culturais;
( ) contratação de profissionais com deficiência e profissionais especializados em acessibilidade cultural;
( ) formação e sensibilização de agentes culturais, público e todos os envolvidos na cadeia produtiva cultural; e
( ) outras medidas que visem a eliminação de atitudes capacitistas.
Informe como essas medidas de acessibilidade serão implementadas ou disponibilizadas de acordo com o projeto proposto.
Local onde o projeto será executado
Informe os espaços culturais e outros ambientes onde a sua proposta será realizada. É importante informar também os municípios e Estados onde ela será realizada.
Previsão do período de execução do projeto
Data de início:
Data final:
Equipe
Informe quais são os profissionais que atuarão no projeto, conforme quadro a seguir:
|
Cronograma de Execução
Descreva os passos a serem seguidos para execução do projeto.
| Atividade Geral | Etapa | Descrição | Início | Fim |
| Ex: Comunicação | Pré-produção | Divulgação do projeto nos veículos de imprensa | 11/10/2023 | 11/11/2023 |
Estratégia de divulgação
Apresente os meios que serão utilizados para divulgar o projeto. ex.: impulsionamento em redes sociais.
Contrapartida
Neste campo, descreva qual contrapartida será realizada, quando será realizada, e onde será realizada.
Projeto possui recursos financeiros de outras fontes? Se sim, quais?
(Informe se o projeto prevê apoios financeiro tais como cobrança de ingressos, patrocínio e/ou outras fontes de financiamento. Caso positivo, informe a previsão de valores e onde serão empregados no projeto.)
( ) Não, o projeto não possui outras fontes de recursos financeiros
( ) Apoio financeiro municipal
( ) Apoio financeiro estadual
( ) Recursos de Lei de Incentivo Municipal
( ) Recursos de Lei de Incentivo Estadual
( ) Recursos de Lei de Incentivo Federal
( ) Patrocínio privado direto
( ) Patrocínio de instituição internacional
( ) Doações de Pessoas Físicas
( ) Doações de Empresas
( ) Cobrança de ingressos
( ) Outros
Se o projeto tem outras fontes de financiamento, detalhe quais são, o valor do financiamento e onde os recursos serão empregados no projeto.
O projeto prevê a venda de produtos/ingressos?
(Informe a quantidade dos produtos a serem vendidos, o valor unitário por produto e o valor total a ser arrecadado. Detalhe onde os recursos arrecadados serão aplicados no projeto.)
3. PLANILHA ORÇAMENTÁRIA
Preencha a tabela informando todas as despesas indicando as metas/etapas às quais elas estão relacionadas.
Deve haver a indicação do parâmetro de preço (Ex.: preço estabelecido no SALICNET, 3 orçamentos, etc) utilizado com a referência específica do item de despesa, conforme exemplo abaixo.
| Descrição do item | Justificativa | Unidade de medida | Valor unitário | Quantidade | Valor total | Referência de preço |
| Ex.: Fotógrafo | Profissional necessário para registro da oficina | Serviço | R$1.100,00 | 1 | R$1.100,00 | Salicnet – Oficina/workshop/seminário Audiovisual – Brasília – Fotografia Artística – Serviço |
4. DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS
Encaminhe junto a esse formulário os seguintes documentos:
RG e CPF do proponente
Currículo do proponente
Mini currículo dos integrantes do projeto
Comprovante de Residência