ANEXO IV

TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA USO DE VEÍCULO OFICIAL EM SERVIÇO

Eu,_____________________________________________________________, servidor municipal, matrícula funcional n.______________, portador do RG n.____________________, CPF sob n.____________________________, devidamente habilitado pela CNH sob n.____________________, categoria______, com validade até ___/____/____, ocupante do cargo de provimento___________________________________ de ________________________________, lotado na Secretaria__________________________________________________________, vem respeitosamente à presença de Vossa Senhoria, SOLICITAR AUTORIZAÇÃO para dirigir veículo oficial, para cumprimento de minhas atribuições fora do horário normal de expediente, inclusive aos sábados, domingos, feriados e pontos facultativos.

Marca e Modelo veículo ____________________, Placa___________, Nº de identificação________.

Finalidade do uso Veículo Oficial fora do horário normal de expediente (justificativa):

Canabrava do Norte – MT, em _____ de _______________ de_____.

____________________________

Assinatura do Servidor

PARA USO EXCLUSIVO DO SECRETÁRIO ADJUNTO DE TRANSPORTE - SAT

Autorizo o servidor requerente dirigir Veículo Oficial no interesse do serviço público, fora do horário normal de expediente, inclusive aos sábados, domingos, feriados e pontos facultativos.

Canabrava do Norte – MT, em _____ de _______________ de_____.

_______________________________________

Secretário Adjunto de Transporte - SAT