ANEXO II
14 de Novembro de 2023
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
1. DADOS DO PROPONENTE
Proponente é pessoa física ou pessoa jurídica?
( ) Pessoa Física ( ) Pessoa Jurídica
PARA PESSOA FÍSICA:
Nome Completo:
Nome artístico ou nome social (se houver):
CPF: RG:
Data de nascimento:
E-mail:
Telefone: CEP:
Endereço completo:
Cidade: Estado:
Você reside em quais dessas áreas?
( ) Zona urbana central ( ) Zona urbana periférica ( ) Zona rural ( ) Área de vulnerabilidade social ( ) Unidades habitacionais
Pertence a alguma comunidade tradicional?
( ) Não pertenço a comunidade tradicional ( ) Comunidades Rurais ( ) Pescadores(as) Artesanais ( ) Outra comunidade tradicional. Qual?
Gênero:
( ) Masculino ( ) Feminino ( ) Outro ( ) Não quero informar
Raça, cor ou etnia:
( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Indígena ( ) Amarela
Você é uma Pessoa com Deficiência - PCD?
( ) Sim ( ) Não
Caso tenha marcado "sim", qual tipo de deficiência?
( ) Auditiva ( ) Física ( ) Intelectual ( ) Múltipla ( ) Visual
Qual o seu grau de escolaridade?
( ) Não tenho Educação Formal
( ) Ensino Fundamental Incompleto
( ) Ensino Fundamental Completo
( ) Ensino Médio Incompleto
( ) Ensino Médio Completo
( ) Curso Técnico Completo
( ) Ensino Superior Incompleto
( ) Ensino Superior Completo
( ) Pós Graduação Completo
Qual a sua renda mensal fixa individual (média mensal bruta aproximada) nos últimos 3 meses?
(Calcule fazendo uma média das suas remunerações nos últimos 3 meses. Em 2023, o salário mínimo foi fixado em R$ 1.320,00.)
( ) Nenhuma renda.
( ) Até 1 salário mínimo
( ) De 1 a 3 salários mínimos
( ) De 3 a 5 salários mínimos
( ) De 5 a 8 salários mínimos
( ) De 8 a 10 salários mínimos
( ) Acima de 10 salários mínimos
Você é beneficiário de algum programa social?
( ) Não ( ) Bolsa família ( ) Benefício de Prestação Continuada ( ) Programa de Erradicação do Trabalho Infantil ( ) Garantia-Safra ( ) Seguro-Defeso ( ) Outro
Vai concorrer às cotas ?
( ) Sim ( ) Não
Se sim. Qual?
( ) Pessoa negra ( ) PcD
Qual a sua principal função/profissão no campo artístico e cultural?
( ) Artista, Artesão(a), Brincante, Criador(a) e afins.
( ) Instrutor(a), oficineiro(a), educador(a) artístico(a)-cultural e afins.
( ) Curador(a), Programador(a) e afins.
( ) Produtor(a)
( ) Gestor(a)
( ) Técnico(a)
( ) Consultor(a), Pesquisador(a) e afins.
( )________________________________________________Outro(a)s
Você está representando um coletivo (sem CNPJ)?
( ) Não ( ) Sim
Caso tenha respondido "sim":
Nome do coletivo:
Ano de Criação:
Quantas pessoas fazem parte do coletivo?
Nome completo e CPF das pessoas que compõem o coletivo:
PARA PESSOA JURÍDICA:
Razão Social
Nome fantasia
CNPJ
Endereço da sede:
Cidade: Estado:
Número de representantes legais
Nome do representante legal
CPF do representante legal
E-mail do representante legal
Telefone do representante legal
Raça/cor/etnia do representante legal
( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena
Representante legal é pessoa com deficiência - PCD?
( ) Sim ( ) Não
Caso tenha marcado "sim" qual o tipo de deficiência?
( ) Auditiva ( ) Física ( ) Intelectual ( ) Múltipla ( ) Visual
Escolaridade do representante legal
( ) Não tenho Educação Formal
( ) Ensino Fundamental Incompleto
( ) Ensino Fundamental Completo
( ) Ensino Médio Incompleto
( ) Ensino Médio Completo
( ) Curso Técnico completo
( ) Ensino Superior Incompleto
( ) Ensino Superior Completo
( ) Pós Graduação completo
2. DADOS DO PROJETO
Nome do Projeto:
Escolha a categoria a que vai concorrer:
Descrição do projeto
(Na descrição, você deve apresentar informações gerais sobre o seu projeto. Algumas perguntas orientadoras: O que você realizará com o projeto? Porque ele é importante para a sociedade? Como a ideia do projeto surgiu? Conte sobre o contexto de realização.)
Objetivos do projeto
(Neste campo, você deve propor objetivos para o seu projeto, ou seja, deve informar o que você pretende alcançar com a realização do projeto. É importante que você seja breve e proponha entre três a cinco objetivos.)
Metas
(Neste espaço, é necessário detalhar os objetivos em pequenas ações e/ou resultados que sejam quantificáveis. Por exemplo: Realização de 02 oficinas de artes circenses; Confecção de 80 figurinos; 120 pessoas idosas beneficiadas.)
Perfil do público a ser atingido pelo projeto
(Preencha aqui informações sobre as pessoas que serão beneficiadas ou participarão do seu projeto. Perguntas orientadoras: Quem vai ser o público do seu projeto? Essas pessoas são crianças, adultas e/ou idosas? Elas fazem parte de alguma comunidade? Qual a escolaridade delas? Elas moram em qual local, bairro e/ou região? No caso de públicos digitais, qual o perfil das pessoas a que seu projeto se direciona?)
Qual o perfil do público do seu projeto? (Ex.: crianças, idosos, jovens, pessoas com deficiência, etc)
Medidas de acessibilidade empregadas no projeto
(Marque quais medidas de acessibilidade serão implementadas ou estarão disponíveis para a participação de pessoas com deficiência)
Acessibilidade arquitetônica:
( ) rotas acessíveis, com espaço de manobra para cadeira de rodas;
( ) piso tátil;
( ) rampas;
( ) elevadores adequados para pessoas com deficiência;
( ) corrimãos e guarda-corpos;
( ) banheiros femininos e masculinos adaptados para pessoas com deficiência;
( ) vagas de estacionamento para pessoas com deficiência;
( ) assentos para pessoas obesas;
( ) iluminação adequada;
( ) Outra ___________________
Acessibilidade comunicacional:
( ) a Língua Brasileira de Sinais - Libras;
( ) o sistema Braille;
( ) o sistema de sinalização ou comunicação tátil;
( ) a audiodescrição;
( ) as legendas;
( ) a linguagem simples;
( ) textos adaptados para leitores de tela; e
( ) Outra ______________________________
Acessibilidade atitudinal:
( ) capacitação de equipes atuantes nos projetos culturais;
( ) contratação de profissionais com deficiência e profissionais especializados em acessibilidade cultural;
( ) formação e sensibilização de agentes culturais, público e todos os envolvidos na cadeia produtiva cultural; e
( ) outras medidas que visem a eliminação de atitudes capacitistas.
Informe como essas medidas de acessibilidade serão implementadas ou disponibilizadas de acordo com o projeto proposto.
Local onde o projeto será executado
Informe os espaços culturais e outros ambientes onde a sua proposta será realizada. É importante informar também os municípios e Estados onde ela será realizada.
Previsão do período de execução do projeto
Data de início:
Data final:
Equipe
Informe quais são os profissionais que atuarão no projeto, conforme quadro a seguir:
|
Cronograma de Execução
Descreva os passos a serem seguidos para execução do projeto.
| Atividade Geral | Etapa | Descrição | Início | Fim |
| Ex: Comunicação | Pré-produção | Divulgação do projeto nos veículos de imprensa | 11/10/2023 | 11/11/2023 |
Estratégia de divulgação
Apresente os meios que serão utilizados para divulgar o projeto. ex.: impulsionamento em redes sociais.
Contrapartida
Neste campo, descreva qual contrapartida será realizada, quando será realizada, e onde será realizada.
3. PLANILHA ORÇAMENTÁRIA
Preencha a tabela informando todas as despesas indicando as metas/etapas às quais elas estão relacionadas.
Deve haver a indicação do parâmetro de preço utilizado com a referência específica do item de despesa, conforme exemplo abaixo (Ex.: 3 orçamentos, etc).
| Item | Justificativa | Unid. de med. | Valor unitário | Quantidade | Valor total | Referência de preço |
| Ex.: Fotógrafo | Profissional necessário para registro da oficina | Serviço | R$1.100,00 | 1 | R$1.100,00 | 03 orçamentos |
4. DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS
Encaminhe junto a esse formulário os seguintes documentos:
RG e CPF do proponente
Currículo do proponente
Mini currículo dos integrantes do projeto.