PREFEITURA MUNICIPAL DE DIAMANTINO Secretaria Municipal de Meio Ambiente e Cidade Rua Desembargador J. P. F. Mendes, nº 2287, Centro, Diamantino/MT CEP: 78.400-000 – Fone: (65) 3336-6400 – www.diamantino.mt.gov.br

Para uso da Sec:

Protocolo n º:

____________/__________

Data:

______/______/________

Hora

__________:___________

Recebido por:

REQUERIMENTO PADRÃO

1 - OBJETO DO PEDIDO

( )

L.A.C.

LICENÇA POR ADESÃO E COMPROMISSO

( )

A.D.

AUTORIZAÇÃO DE DESMATE

( )

L.A.S.

LICENÇA AMBIENTAL SIMPLIFICADA

( )

CER.

CERTIDÕES

( )

L.P.

LICENÇA PRÉVIA

( )

ALT.

ALTERAÇÃO TITULARIDADE OU NOME EMPRESARIAL

( )

L.I.

LICENÇA DE INSTALAÇÃO

( )

R.O.P.

RESPOSTA OFÍCIO DE PENDÊNCIAS

( )

L.O.

LICENÇA DE OPERAÇÃO

( )

JUNT.

JUNTADA

( )

L.O.P.

LICENÇA DE OPERAÇÃO PROVISÓRIA

( )

2ª V. L.

2ª VIA LICENÇA

( )

L.E.

LICENÇA ESPECIAL

( )

2ª V. C.

2ª VIA CERTIDÃO

( )

L.E.M.

LICENÇA ESPECIAL DE MINERAÇÃO

( )

TAXA

SOLICITAÇÃO DE TAXA

( )

R.L.

RENOVAÇÃO DE LICENÇAS

( )

TRANSF.

TRANSFERÊNCIA DE PROCESSO SEMA → Sec.

( )

PR.

PRIORIDADE:

( )

OUTRO

2 - ISENÇÕES E DESCONTOS (Conforme Lei Complementar nº 49/2018)

( )

Utiliza resíduos recicláveis ou para geração de energia

( )

Possui certificação em qualidade ambiental

( )

Reaproveita a água utilizada

( )

RRPN acima de 20 % da área total

( )

Poder público ou entidades filantrópicas

( )

Agricultura familiar e/ou MEI

( )

( )

Antecedência de 120 dias para renovação (Descrever o tipo)

3 - PARÂMETROS DE CÁLCULO ESPECÍFICO DE TAXA

( )

Área útil (m²):

( )

Volume útil (m³):

( )

Área de supressão vegetal (ha):

( )

Nº de cabeças:

( )

Nº de unidades:

( )

Potência instalada (MW):

( )

Nº de matrizes:

( )

Área total do terreno (m²):

( )

Nº veículos de transporte:____________ ( )resíduo perigoso ( )não perigoso

( )

Área irrigada (ha):

( )

Extensão (Km):

4 - IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO / PROPRIEDADE

Nome ou Razão Social / Nome da Propriedade (se área rural):

Nome Fantasia:

CNPJ:

Inscrição Estadual:

Endereço:

Número:

Complemento (Nº CAR, se área rural):

Bairro (Nº matrícula se área rural):

CEP:

Telefone:

Município:

UF:

5 - IDENTIFICAÇÃO DO(S) INTERESSADO(S) OU REPRESENTANTE LEGAL

Nome:

CPF / CNPJ:

Função / Cargo:

Endereço:

Nº:

RG:

Complemento:

Bairro:

Cep:

Município:

UF:

Telefone:

E-mail:

Nome:

CPF / CNPJ:

Função / Cargo:

Endereço:

Nº:

RG:

Complemento:

Bairro:

Cep:

Município:

UF:

Telefone:

E-mail:

6 - DADOS DO EMPREENDIMENTO

Atividades a serem licenciadas, conforme Resolução CONSEMA nº 41/2021 (CÓDIGO/NOME/POTENCIAL POLUIDOR):

Atividade principal:

Possui outra atividade licenciável no mesmo local? ( )Não ( )Sim. Qual?_______________________________________________________________________

Área da propriedade(m²):

Área construída (m²)

Área a Construir (m²):

Área de operação (m²)

Nº Funcionários:

Investimento Total (R$):

Efetivos: ____Temporários: ____

Distâncias das áreas especiais mais próximas (em metros):

Recursos Hídricos:

Unidades de conservação:

Terra Indígena:

Tipo de Captação/Fonte de Água:

Corpo Receptor:

( ) Derivação superficial

( ) Subterrânea

( ) Rede pública

Bacia e sub-bacia:

Abastecimento de energia:

( ) Concessionária

( ) Gerador

( ) Energia solar. Potência: ________________

Outro:

Coordenadas Geográficas da Sede (DATUM SIRGAS2000):

Nº de veículos:

Latitude S:

____°____'____"

Longitude O:

____°____'____"

7 - CONTATOS E CORRESPONDÊNCIA

( ) INTERESSADO

( ) RESPONSÁVEL TÉCNICO

( ) EMPRESA

8 - IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO

Nome:

Cadastro Técnico nº:

CPF:

Nº CREA:

Endereço:

Número:

Complemento:

Bairro

CEP:

Município:

UF:

Email:

Telefone:

Profissão:

9 - DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE (Se possuir Licença anterior, citar: tipo/nº/ano de emissão/validade)

10 - DECLARAÇÃO

Declaro para os devidos fins que:

A)

Assumo a responsabilidade, para efeitos jurídicos, sobre a veracidade das informações prestadas, sob as

penas da lei;

B)

O desenvolvimento das atividades relacionadas neste requerimento realizar-se-ão de acordo com os dados

descritos;

C)

Concordo integralmente com o teor do projeto ambiental proposto;

D)

Venho requerer a Secretaria Municipal de Meio Ambiente e Cidade do município de Diamantino - MT, a respectiva

licença, de acordo com o estabelecido no regulamento.

Diamantino - MT, ______de______________ de_______.

____________________________________________

___________________________________________________

Digitar o nome completo do Responsável Téc. e assinar acima.

Digitar o nome completo do Representante Legal e assinar acima.

Reconhecer assinatura

Reconhecer assinatura

Cadastro Técnico Municipal de Serviços e Consultoria Ambiental

Nome Completo:

Endereço:

Bairro:

Município:

CEP:

Telefone:

( )

Celular:

( )

E-mail:

Profissão:

Órgão de Classe/N.º de Registro:

Ano de Graduação:

Carteira de Identidade:

CPF:

Data:

Assinatura:

Venho através deste, solicitar a inclusão de meu nome no CADASTRO TÉCNICO MUNICIPAL DE SERVIÇOS E CONSULTORIA AMBIENTAL, em conformidade com os documentos exigidos no Termo de Referência específico para registro e renovação do Cadastro Técnico Municipal de Prestadores de Serviços e Consultoria Ambiental, que declaro ter pleno conhecimento.

.....(Local e data)....

.....(NOME COMPLETO DO REQUERENTE).....

. (Profissão do Requerente)

Cadastro Técnico Municipal de Serviços e Consultoria Ambiental

DADOS DA EMPRESA

Nome Completo/Razão Social:

CNPJ:

Órgão de Classe/N.º de Registro:

Endereço:

Bairro:

Município:

CEP:

Fone:

( )

Celular:

( )

E-mail:

DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL

Nome Completo:

Cargo:

Documento de Identificação como Representante:

Fone:

( )

Celular:

( )

E-mail:

Data:

Assinatura:

DADOS DO TÉCNICO(A)

Nome Completo:

Profissão:

Órgão de Classe/N.º de Registro:

Venho através deste, solicitar a inclusão de meu nome no CADASTRO TÉCNICO MUNICIPAL DE SERVIÇOS E CONSULTORIA AMBIENTAL, em conformidade com os documentos relacionados no Termo de Referência específico para registro e renovação do Cadastro Técnico Municipal de Prestadores de Serviços e Consultoria Ambiental, que declaro ter pleno conhecimento.

.....(Local e data)....

.....(NOME DO REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA).....

. (Cargo do Representante Legal Requerente)