PORTARIA N.º 064 DE 25 DE MARÇO DE 2024.
27 de Março de 2024
PORTARIA N.º 064 DE 25 DE MARÇO DE 2024.
DISPÕE SOBRE A IMPLANTAÇÃO DO PROTOCOLO DE FORNECIMENTO DE FÓRMULAS NUTRICIONAIS ESPECIAIS INDUSTRIALIZADAS (LEITES ESPECIAIS) NO MUNICÍPIO DE GLÓRIA D’ OESTE–MT E DÁ OUTRAS PROVIDÊNCIAS.
A Excelentíssima Senhora GHEYSA MARIA BONFIM BORGATO, Prefeita Municipal de Glória D´Oeste, Estado de Mato Grosso, no uso de suas legais atribuições que lhes são conferidas por Lei, conforme o Artigo 84, Inciso IX da Lei Orgânica do Município,
CONSIDERANDO que a porta de entrada para o Sistema Único de Saúde, inicia-se pelo SUS, segundo reza o inciso III do art. 2º do Decreto 7508/2011, sendo que, em nosso Município a porta de entrada são as Unidades Básicas de Saúde–USF;
CONSIDERANDO a Lei complementar 141/2012, Art. 3º, II, dispõe que “Atenção integral e universal à saúde em todos os níveis de complexidade, incluindo assistência terapêutica e recuperação de deficiências nutricionais”;
CONSIDERANDO que Lei n.º 8.080 de 19 de setembro de 1990, que tratam das condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, como direito fundamental do ser humano;
CONSIDERANDO a Lei n. 11.346 de 15 de setembro de 2006 que cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional – SISVAN com vistas em assegurar o direito humano à alimentação adequada e dá outras providências;
CONSIDERANDO a Lei Estadual n. 10.279 de 25 de maio de 2015, que dispõe sobre o fornecimento de leite em pó para crianças nascidas de mães portadoras de vírus HIV e mães doentes de AIDS;
CONSIDERANDO a Lei nº11.265 de 3 de janeiro de 2006 que regulamenta a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância e também a de produtos de puericultura correlatos;
CONSIDERANDO a Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, que dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente;
CONSIDERANDO a Lei nº 10.741 de 01 de outubro de 2003 que dispõe sobre o Estatuto do Idoso, incumbem ao Poder Público o fornecimento às crianças e aos idosos dos recursos relativos ao tratamento, habilitação ou reabilitação;
CONSIDERANDO o Decreto n. 7508 de 28 de junho de 2011, que Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde-SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências;
CONSIDERANDO o Decreto nº 3.298 de 20 de dezembro de 1999 que regulamenta a Lei no7.853, de 24 de outubro de 1989, dispõe sobre a Política Nacional para a Integração da Pessoa Portadora de Deficiência, consolida as normas de proteção,e dá outras providências;
CONSIDERANDO a Resolução CFESS nº 557/2009 de 15 de setembro de 2009 que dispõe sobre a emissão de pareceres, laudos, opiniões técnicas conjuntos entre o assistente social e outros profissionais;
CONSIDERANDO a Resolução CNAS nº 39 de 9 de dezembro de 2010 que dispõe sobre o processo de reordenamento dos Benefícios Eventuais no âmbito da Política de Assistência Social em relação à Política de Saúde;
CONSIDERANDO a Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 44, de 19 de setembro de 2011, que dispõe sobre o regulamento técnico para fórmulas infantis de seguimento para lactentes e crianças de primeira infância;
CONSIDERANDO a Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 45, de 19 de setembro de 2011, que dispõe sobre o regulamento técnico para fórmulas infantis para lactentes destinadas a necessidades dietoterápicas específicas e fórmulas infantis de seguimento para lactentes e crianças de primeira infância destinadas a necessidades dietoterápicas específicas;
CONSIDERANDO a Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 21, de 13 de maio de 2015, que dispõe sobre o regulamento técnico de fórmulas paranutrição enteral;
CONSIDERANDO a Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 135, de 8 de fevereiro de 2017, que altera a portaria SVS/MS nº 29, de 13 de janeiro de 1998, que aprova o regulamento técnico referente a alimentos para fins especiais, para dispor sobre os alimentos para dietas com restrição de lactose;
CONSIDERANDO que a alegação de propriedade funcional é aquela relativa ao papel metabólico ou fisiológico que o nutriente ou não nutriente tem no crescimento, desenvolvimento, manutenção e outras funções normais do organismo humano;
CONSIDERANDO que a alegação de propriedade de saúde é aquela que afirma, sugere ou implica a existência da relação entre o alimento ou ingrediente com doença ou condição relacionada à saúde;
CONSIDERANDO que alimentos para fins especiais são aqueles especialmente formulados ou processados, nos quais se introduzem modificações no conteúdo de nutrientes, adequados à utilização em dietas, diferenciadas e ou opcionais, atendendo às necessidades de pessoas em condições metabólicas e fisiológicas específicas;
CONSIDERANDO a Política Nacional de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde, que tem como propósito a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no País, a promoção de práticas alimentares saudáveis e a prevenção e o controle dos distúrbios nutricionais, bem como o estímulo às ações intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos;
CONSIDERANDO a necessidade de racionalizar a oferta de fórmulas nutricionais especiais pelo Município, em razão do grande número fórmulas nutricionais colocadas à disposição dos prescritores pela indústria farmacêutica e as recomendações de condutas clínicas reconhecidas internacionalmente e, frente às opções de produtos devidamente registrados e aprovados no País pelos órgãos competentes;
CONSIDERANDO a necessidade de padronizar, dentro de princípios éticos, a variabilidade da prescrição, especialmente quanto ao uso racional de fórmulas nutricionais especiais;
CONSIDERANDO a necessidade de normatizar, no âmbito dos serviços municipais de saúde, o fornecimento de fórmulas industrializadas especiais para as crianças portadoras de alergia ao leite de vaca;
CONSIDERANDO a necessidade de oferecer aos usuários de forma regular e contínua, um elenco de fórmulas nutricionais especiais definidos de acordo com rigorosos critérios técnicos e científicos, estudos de medicina baseada em evidências clínicas, para o atendimento das necessidades nutricionais mais prevalentes ou de maior demanda;
CONSIDERANDO que o direito de recebimento de fórmulas nutricionais especiais está implícito ao direito à saúde, pois sua indisponibilidade gera um agravamento no quadro da saúde;
CONSIDERANDO que o Protocolo Municipal de fornecimento de Fórmulas Nutricionais Especiais Industrializadas, foi desenvolvido através dos estudos científicos conforme referências bibliográficas, constantes do Anexo I desta Portaria;
CONSIDERANDO que a Instrução Normativa, faz parte integrante do anexo I desta Portaria, cujo objetivo é definir diretrizes para a dispensação da dieta de fórmulas nutricionais especiaisaos Usuários SUS, pela Secretariade Saúde de Glória d’ Oeste-MT;
CONSIDERANDO que a Constituição Federal, garante a todos os cidadãos o direito a Saúde;
CONSIDERANDO que a Constituição Federal, regulamenta que são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle;’
CONSIDERANDO que a Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde estabelece em seu princípio primeiro que,“Todo cidadão tem direito ao acesso ordenado e organizado aos sistemas de saúde”, sendo que os Usuários devem respeitar o acesso ordenado e organizado praticado pelo Município;
CONSIDERANDO a Nota Técnica nº 84/2010-CGPAN/DAB/SAS/MS, da Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde, frisando a“necessidade de organização de serviços estruturados baseados em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas nos estados e municípios, como passo inicial para consolidação de um fluxo de triagem, diagnósticos, tratamento, dispensação de produtos e acompanhamento destes pacientes na rede pública de saúde”;
CONSIDERANDO que esta Instrução Normativa norteará a forma e critérios de dispensação da dieta nutricional especial;
CONSIDERANDO que a referida Instrução Normativa foi apresentada e ratificada pelos Conselheiros do Conselho Municipal de Saúde;
RESOLVE:Art. 1º Implantar o Protocolo de Acesso ao paciente para Fornecimento e Dispensação de Fórmulas Nutricionais Especiais Industrializadas, que deverá funcionar de acordo com as normas e critérios que integram o Anexo I, desta Portaria.
Parágrafo único. A Secretaria Municipal de Saúde, por intermédio do seu Secretário, adotará todas as medidas necessárias para divulgação do mencionado Protocolo.
Art. 2º Os responsáveis pela avaliação da solicitação do fornecimento deverão excluir motivos não relacionados a doença, o que configura então benefícios eventuais e/ou desprovimento financeiro. Desta forma fica claro que o fornecimento fica exclusivo para individuos que apresentam quadro de doença.
Art. 3º Fica o Poder Executivo autorizado a fornecer Complementos alimentares sob a forma de fórmulas nutricionais para crianças nascidas de mães portadoras de vírus HIV e de mães doentes de AIDS.
Parágrafo único. O fornecimento estabelecido neste artigo ocorrerá, no mínimo, durante os 02(dois) primeiros anos de vida dos bebês saudáveis.
Art. 4º Para garantir o acesso a este PROTOCOLO os Usuários do SUS, deverão obedecer às Normas e Critérios estabelecidos no Protocolo, sendo assim se o individuo não se enquadra dentro dos critérios de avaliação do protocolo, este não poderá ser beneficiado pelo mesmo.
Art. 5ºApós a publicação deste Regulamento, os usuários que possuem indicação para uso “Fórmulas Nutricionais Especiais Industrializadas”, obrigatoriamente deverão cumprir os critérios estabelecidos.
Parágrafo 1 Os usuários que foram submetidos aos critérios anteriores, irão continuar orientados pela mesma, mas, caso seja solicitado a alteração da formulação e quantidade fornecida obrigatoriamente deverão cumprir os critérios estabelecidos neste ato normativo.
Parágrafo 2 A renovação ocorrerá quadrimestralmente, e são critérios indispensáveis, a receita médica atualizada e o Laudo para a Dispensação de Fórmula Nutricional Especial com a justificativa da necessidade e CID da doença e, quando for criança, juntar o peso e a altura da mesma, ou seja não será aceito somente o laudo, mas também as fichas de avaliação nutricional tais como ASG (AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL) para adultos e idosos, e avaliação infantil de Indice corporal para idade, estatura para idade, peso para idade.
Parágrafo 3 A não renovação, implicará na suspensão imediata do fornecimento das fórmulas Nutricionais Especiais.
Parágrafo 4 O paciente estando cadastrado no programa e sendo atendido, poderá solicitar a alteração da formulação e quantidade fornecida, desde que devidamente justificadas pelo médico, médico pediatra e/ou nutricionista de acordo com esse protocolo.
Parágrafo 5 Caso o paciente necessite troca da formulação ou de quantidade, este deverá iniciar nova solicitação de acesso seguindo esse regulamento.
Art. 6º A entrega das Fórmulas Nutricionais será realizada pela Secretaria de Saúde com a apresentação do Cartão SUS– CNS.
Parágrafo 1 Para o primeiro fornecimento, necessária apresentação do Processo conforme art.9º, e dos documentos pessoais do paciente, e/ou do seu responsável e do grupo familiar.
Art. 7º A concessão da integração ao programa previsto neste regulamento será feita aos usuários, desprovidos de recursos financeiros para aquisição normal desse alimento básico seguindo o princípio da equidade do SUS.
Art.8º O Município repassará quantidade de Fórmulas Lácteas e Suplementos Alimentares especiais mensalmente, obsevando a evolução clínica e nutricional após usuário ser submetido ao questionário socioeconômico de indicadores de vulnerabilidades, sendo ainda que pode ser suspensa assim que o paciente não mais apresentar necessidade nutricional.
Parágrafo Único: Caso o paciente não utilize a quantidade dispensada durante o período, ou o prescritor substitua a formulação, é obrigatória a devolução da quantidade não utilizada para a unidade dispensadora.
Art.9º Serão critérios para adesão ao direito ao programa:
a) Assinatura do termo de adesão ao programa pelos pais ou responsável legal pelo paciente; b) Apresentação de solicitação médica ou de nutricionista, com justificativa que comprove a necessidade do uso da fórmula; c) Cadastramento junto à Secretaria Municipal de Saúde; d) Se submeter ao questionário socioeconômico de indicadores de vulnerabilidades e estar dentro do perfil de classificação; e) Receber visita domiciliar quando Equipe do Setor de Serviço Social entender necessário; f) Residir no município de Glória D’Oeste-MT, devendo apresentar à Secretaria Municipal de Saúde, o comprovante de residência atualizado; g) Dentre outras definidas no protocolo; h) Apresentação do laudo e avaliação nutricional; i) Em casos de alergias alimentares e ou intolerâncias se faz obrigatório a apresentação de exames que comprovem o diagnóstico.Art.10º Serão critérios para exclusão do programa:
a) Recusa dos pais ou responsável legal em aceitar o protocolo vigente da Secretaria Municipal de Saúde; e/ou, b) Recusa dos pais ou responsável legal em aceitar o acompanhamento pela equipe do ambulatório; c) A não assinatura do termo de adesão ao programa. d) O paciente não ser residente em Glória D’Oeste ou cuja residência foi transferida para outro município; e) Apresentar mais de duas faltas consecutivas não justificadas às consultas e/ou procedimentos agendados na Unidade de Saúde Referência; f) Dentre outras definidas no protocolo.Art.11 A Secretaria Municipal de Saúde terá o prazo de até 30 dias para iniciar o fornecimento das“Fórmulas Nutricionais Especiais Industrializadas”, observado os casos excepcionais.
Art. 12 A Prefeitura Municipal realizará a aquisição conforme normas vigentes.
Art. 13 Os Recursos para as despesas decorrentes da execução desse regulamento ocorrerão à conta das dotações orçamentárias, suplementadas, se necessário, e constarão dos orçamentos municipais dos anos subsequentes.
Art.14 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Glória D’Oeste, 25 de março de 2024.
GHEYSA MARIA BONFIM BORGATO
PREFEITA MUNICIPAL
ANEXO
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO, FORNECIMENTO, ACOMPANHAMENTO E TRATAMENTO PARA USUÁRIOS DE COMPLEMENTOS ALIMENTARES SOB A FORMA DE FÓRMULAS NUTRICIONAIS ESPECIAISINTRODUÇÃO
O direito humano à alimentação adequada está contemplado no artigo 25 da Declaração Universal dos Direitos Humanos, adotada pela Organização das Nações Unidas (ONU) em 1948. Sua definição foi ampliada em outros dispositivos do Direito Internacional, como o artigo 11 do Pacto de Direitos Econômicos, Sociais e Culturais e o Comentário Geral nº 12 da ONU. No Brasil, resultante de amplo processo de mobilização social, em 2010 foi aprovada a Emenda Constitucional nº 64, que inclui a alimentação no artigo 6º da Constituição Federal. Desta forma, para garantir o direito humano à alimentação adequada a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) propõe, por meio de um conjunto de políticas públicas, respeitar, proteger, promover e prover os direitos humanos à saúde e à alimentação (BRASIL, 2012). Embora a Atenção Básica seja a porta preferencial de entrada dos usuários no sistema de saúde, as demandas para a atenção nutricional podem ser identificadas em outros pontos da rede de atenção à saúde. Dessa forma, a atenção nutricional nos demais pontos de atenção à saúde também devem ser realizada dentro de uma rede integrada de cuidados de forma transversal a outras políticas específicas e com a participação de equipes multidisciplinares, respeitando-se as atividades particulares dos profissionais que as compõem, assim como na Atenção Básica (BRASIL, 2012). Nesse sentido faz- se necessária a elaboração de protocolos, manuais e normas técnicas que orientem a organização dos cuidados relativos à alimentação e nutrição na rede de atenção à saúde, além de serem normatizados os critérios para o acesso a alimentos para fins especiais de modo a promover a equidade e a regulação no acesso a esses produtos (BRASIL, 2012). Diante do exposto, torna-se evidente a importância da organização dos serviços de saúde para atender as demandas geradas pelos agravos e riscos para à saúde relacionados ao estado nutricional e ao consumo alimentar. O Programa de Fórmulas Nutricionais Especiais é gerido com recursos exclusivamente municipais e tem como objetivo atender às solicitações de dietas ou leites especiais para usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) residentes no município de Glória d´Oeste - MT, bem como acompanhar o estado nutricional destes por meio de visitas domiciliares e atendimentos nas Unidades de Saúde da Família(USF). OBJETIVO DO PROTOCOLOEstabelecer normas técnicas e administrativas pertinentes ao fornecimento de fórmulas nutricionais pela Secretaria Municipal de Saúde de Glória d’ Oeste – MT. Com o objetivo de:
a) Padronizar o fornecimento de fórmulas nutricionais no Município de Glória d’ Oeste – MT; b) Orientar os profissionais e usuários do Sistema Único de Saúde – SUS, padronizando normas e condutas; c) Preconizar a dispensação de fórmulas alimentares industrializadas com base em critérios clínicos e nutricionais; d) Acompanhamento clínico e nutricional dos usuários contemplados com o recebimento mensal de fórmulas alimentares; e) Organizar o fluxo de pacientes com prescrição e indicação de fórmulas especiais com intuito de racionalizar de forma responsável e técnica a sua utilização; f) Evitar a utilização incorreta ou mesmo não recomendada de fórmulas especiais, preservando a integridade do paciente e o uso adequado e racional dos recursos públicos; g) Estabelecer critérios de dispensação destas dietas e suplementos para seu adequado uso,baseado em evidências científicas atualizadas, considerando os mecanismos disponíveis e adaptados à nossa realidade. h) Promover a equidade no Sistema Único de Saúde (SUS) .DOS CONCEITOS
Para os fins deste Protocolo, considera-se:
a) Prescritores: profissionais de saúde habilitados a prescrever fórmulas nutricionais (médico ou nutricionista);
b) Fórmulas nutricionais enterais: são os alimentos que se destinam a complementar com macro e micronutrientes a dieta de um indivíduo quando a ingestão através da alimentação é insuficiente;
c) Usuário: pessoas de qualquer faixa etária em acompanhamento clínico e nutricional que apresentem necessidade alimentar especial e especifica em virtude de patologias específicas, não sendo permitido o fornecimento de formulas especificas sem justificativa médica ou nutricional.
d) Dietas Enterais: alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
e) Prescrição: é um documento que define como a dieta, suplemento ou fórmula deve ser fornecido ao paciente. É efetuada por profissional devidamente habilitado.
f) Serviço Social: Setor responsável pelo preenchimento cadastral do usuário e avaliação socioeconômica familiar;
g) Terapia Nutricional: uso de intervenções nutricionais específicas para tratar uma enfermidade ou condição e é preciso considerar que dentro da terapia nutricional também serão trabalhados planos alimentares individuais que buscam incentivar a alimentação via oral sempre que possível.
h) Alimentos para Fins Especiais: Alimentos com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não,conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,visandoàsínteseou manutenção dos tecidos órgãos ou sistema. Desta forma as fórmulas serão prescritas e indicadas respeitando o quadro clínico do paciente, não sendo permitido o uso de formulações que não vão de encontro com o bem estar do assitido.
i) Fórmula Infantil para Lactentes: Produto em fórmula líquida ou em pó especialmente formulado para satisfazer as necessidades nutricionais dos lactentes sadios durante os primeiros seis meses de vida(até 5 meses e 29 dias).
j) Necessidades Alimentares Especiais: em todas as fases do curso da vida ocorrem alterações metabólicas e fisiológicas que causam mudanças nas necessidades alimentares dos indivíduos, assim como um infinito número de patologias e agravos à saúde também podem causar mudanças nas necessidades alimentares. As necessidades alimentares especiais estão aqui referidas como as necessidades alimentares, sejam restritivas ou suplementares, de indivíduos portadores de alteração metabólica ou fisiológica que cause mudanças, temporárias ou permanentes, relacionadas à utilização biológica de nutrientes ou a via de consumo alimentar (enteral ou parenteral). Exemplos: erros inatos do metabolismo, doença celíaca, HIV/AIDS, intolerâncias alimentares, alergias alimentares, transtornos alimentares, prematuridade, nefropatias, etc.
k) Prescrição Dietética: atividade privativa do nutricionista que envolve o planejamento dietético com base nas diretrizes estabelecidas no diagnóstico nutricional.
l) Sistema Nacional De Vigilância Sanitária (SNVS): compreende o conjunto de ações, definidas na Lei nº 8.080/1990, executado por instituições da administração pública direta e indireta da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, que exerçam atividades de regulação, normatização, controle e fiscalização na área de vigilância sanitária.
m) Fórmula Infantil para Lactentes Destinada a Necessidades Dietoterápicas Específicas: Aquela cuja composição foi alterada ou especialmente formulada para atender, por si só, às necessidades específicas decorrentes de alterações fisiológicas e/ou doenças temporárias ou permanentes e/ou para a redução de risco de alergias em indivíduos predispostos de lactentes até o sexto mês de vida (5 meses e 29 dias);
n) Fórmula Infantil de Seguimento para Lactentes e Crianças de Primeira Infância Destinada a Necessidades Dietoterápicas Específicas: aquela cuja composição foi alterada ou especialmente formulada para atender às necessidades específicas decorrentes de alterações fisiológicas e/ou doenças temporárias ou permanentes e/ou para a redução de risco de alergias em indivíduos predispostos de lactentes apartir do sexto mês de vida até doze meses de idade incompletos (11 meses e 29 dias) e de crianças de primeira infância, constituindo-se o principal elemento líquido de uma dieta progressivamente diversificada;
o) Lactente: criança de zero a doze meses de idade incompletos (11 meses e29 dias);
p) Criança de Primeira Infância: criança de doze meses até três anos de idade (36 meses);q) Recém-Nascido de Alto Risco: aquele que nasce prematuro de muito baixo peso (com menos de 34 semanas de idade gestacional), aquele de muito baixo peso ao nascer (peso inferior a 1.500 gramas), ou aquele que nasce com - ou logo após o nascimento apresenta –doença que necessita de tratamento intensivo;
r) Recém-Nascido Pré-Termo: quando apresenta idade gestacional (IG) inferior a 37 semanas (259 dias).ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DA REDE DE SAÚDE
O Fornecimento de fórmulas nutricionais terá o envolvimento e a participação das Equipes de Saúde da Família e da Equipe Multiprofissional da Secretaria Municipal de Saúde, que terão como atribuição:
1) Da Equipe de Saúde da Família:
a) Médico clínico geral: avaliar o estado nutricional do paciente; prescrever as fórmulas nutricionais conforme as necessidades individuais do paciente; preencher corretamente o Formulário de Requisição de Fórmulas Nutricionais, em anexo com avaliação nutricional.
2) Da Equipe Multidisciplinar da Secretaria Municipal de Saúde:
a) Nutricionista: avaliar o estado nutricional do paciente; prescrever o uso fórmulas nutricionais de acordo com a avaliação do estado nutricional do paciente; acompanhar a evolução do estado nutricional do paciente;
b) Setor de Serviço Social: receber o usuário e/ou responsável legal devidamente encaminhado pela Unidade de Saúde de sua referência e/ou pelo da rede hospitalar; avaliar a situação socioeconômica familiar; efetuar o cadastro mediante a conferência da documentação exigida e avaliação socioeconômica; realizar dispensa mensal do insumo;
3)Do Setor de Compras: realizar a licitação do insumo e solicitar o insumo conforme o pedido baseado na média mensal de consumo para os fornecedores.
4) Do Setor de Almoxarifado: receber e realizar a conferência da mercadoria; armazenar o insumo conforme as recomendações do fabricante e distribuir o insumo conforme autorizado pelo Setor de Serviço Social, se atentando a data de validade ao receber e contagem quinzenal de estoque.
FÓRMULAS NUTRICIONAIS ENTERAIS
São utilizadas no tratamento e são específicas para cada paciente. Em geral, os tipos de fórmulas variam em quantidade de proteína e calorias, enriquecimento com fibras, semi-elementares, fórmula com gordura modificada específica, de acordo com doenças e várias outras. Ressalta-se que as fórmulas devem ser escolhidas levando em consideração o estágio da doença, estado nutricional do paciente, capacidades absortivas, terapia medicamentosa, função renal, balanço eletrolítico e outros (NISIM; ALLINS, 2005). Sendo categorizas das em: Industrializadas– em pó, para reconstituição, líquida semi-prontas para uso comercializadas em lata, frasco ou vidro. Não industrializada, artesanal ou caseira–feita com alimentos“in natura”. Mista– quando é utilizada a industrializada, que pode ser em módulo de nutrientes mais a artesanal. Tipos de Formulações:| FORMULAS PEDIÁTRICAS | |
| Tipo de Fórmula | Faixa etaria |
| Fórmulas de 1º semestre | |
| Fórmulas de 2º semestre | |
| Fórmulas padrão | |
| Fórmulas padrão líquidas | |
As indicações terapêuticas para uso de fórmula infantil para 1° e 2º semestre, destinadas a crianças com até 12 meses de vida, que preencham os critérios abaixo:
1.1 - Fissura lábio palatal ou outras patologias que comprometam a sucção com prejuízo nutricional e impedimento para a amamentação de crianças até 12 meses de idade; 1.2 - Crianças classificadas em < Escore-z -3 ou ≥ Escore-z -3 e < Escore-z -2, conforme parâmetros definidos na Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN); 1.3 -Prematuridade/gemelaridade com sequelas e/ou comprometimento nutricional classificadas em < Escore-z -3 ou ≥ Escore-z -3 e < Escore-z -2, conforme parâmetros definidos na Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentare Nutricional (SISVAN); 1.4 –Doenças congênitas graves com comprometimento nutricional, classificadas em <Escorez -3 ou ≥ Escore-z -3 e < Escore-z -2, conforme parâmetros definidos na NormaTécnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN); 1.5 –Crianças com alimentação através de sonda. 1.6 - Doença materna que contra indique a amamentação (comprovada através de relatório Médico Pediatra) mal formações e neoplasia de mama, doença psiquiátrica grave e utilização de medicamentos que contra indiquem a amamentação segundo recomendações do Ministério da Saúde; 1.7 – Infecção materna por HIV(será atendida pelo programa de DST/AIDS). 2 –FÓRMULA DE ISOLADO DE SOJAO extrato de soja para crianças, com 100% de proteína isolada de soja, enriquecido com vitaminas e minerais, indicadas para os pacientes que preencham os critérios abaixo, que tenham mantido aleitamento materno e realizado dieta de exclusão materna de leite de vaca e derivados sem resposta adequada.
2.1 –Crianças maiores de 6 meses com Alergia a Proteína do Leite de Vaca (APLV). 2.2 –Intolerância a lactose. 2.3 – Casos de indicação social comprovada através de relatório do Assistente Social/Central de Regulação para os casos acima.OBS: Em 8 semanas deverá ser realizado teste de confrontação e a cada 6 meses desencadeamento com leite de vaca ou Fórmula Infantil.
3- FÓRMULA SEMI-ELEMENTAR INFANTILAs fórmulas semi-elementares infantis são a base de proteína hidrolisada do soro do leite, isenta de sacarose, lactose e glúten, adequada para crianças, indicadas para os pacientes que preencham os critérios abaixo, que tenham mantido aleitamento materno e realizado dieta de exclusão materna de leite de vaca e derivados sem resposta adequada.
3.1 – Crianças com comprometimento nutricional: até melhora do estado nutricional (comprovada através de laudo nutricional), classificadas em < Escore-z -3 ou ≥ Escore-z -3 e <Escore-z-2, conforme parâmetros definidos na Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN). 3.2 - Crianças com intolerância à lactose, sem resposta a fórmula de isolado de soja. 3.3 – Crianças com APLV IgE mediada, sem resposta a fórmula de isolado de soja. 3.4 - Crianças com APLV IgE não mediada. 3.5 – Crianças com alergia à proteína de soja. 3.6 – Crianças com alimentação através de sonda. 3.7 –Adolescentes, adultos e idosos com alguma patologia que compromete o estado nutricional; 3.8 - Crianças menores de um ano com Síndrome de má-absorção e com comprometimento intestinal em investigação até que se estabeleça o diagnóstico; 3.9 - Crianças maiores de um ano com Síndrome de má-absorção em investigação até que se estabeleça o diagnóstico; 3.10 - Crianças com Fissura lábio palatal ou outras patologias que comprometam a sucção com prejuízo nutricional e impedimento para a amamentação de crianças até 12 meses de idade. 4 –FÓRMULA ELEMENTAR INFANTILAs fórmulas elementares são fórmulas à base de aminoácidos livres, isenta de sacarose e glúten,estão indicadas para os pacientes que preencham os critérios abaixo, que tenham mantido aleitamento materno e realizado dieta de exclusão materna de leite de vaca e derivados sem resposta adequada.
4.1 - Crianças de 0 a 24 meses com APLV ou alergia à proteína de soja, conforme indicadores específicos constantes no Protocolo. 5 –FÓRMULA INFANTIL NUTRICIONALMENTE COMPLETA PARA CRIANÇAS1-10 ANOS
5.1 - Fissura lábio palatal ou outras patologias que comprometam a sucção com prejuízo nutricional e impedimento para a amamentação de crianças até 12 meses de idade. 5.2 - Crianças classificadas em < Escore-z -3 ou ≥ Escore-z -3 e < Escore-z -2, conforme parâmetros definidos na Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN). 5.3 –Doenças congênitas graves com comprometimento nutricional, classificadas em<Escorez-3 ou ≥ Escore-z -3 e < Escore-z -2, conforme parâmetros definidos na Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN).
5.4 –Crianças com alimentação através de sonda. 6 –FÓRMULA AUXILIAR PARA SISTEMA IMUNOLÓGICOCritérios de Inclusão
Indicado para crianças a partir de 4 anos de idade, adolescentes, adultos, gestantes e idosos, aumentando a absorção de sais minerais, principalmente do cálcio, além de contribuir para um melhor funcionamento do sistema imunológico no tratamento de várias patologias.
Na suplementação de nutrientes em pacientes com: 1- Alimentação através de sonda; 2- Doenças alérgicas e imunológicas; 3- Neoplasia;4- Doenças do esôfago;
5- Desnutrição;
6- Doenças neurológicas; 7- Doenças degenerativas; 8- Distúrbios de absorção de nutrientes. CRITÉRIOS PARA DISPENSAÇÃO DE FÓRMULAS NUTRICIONAIS I- IntroduçãoA nutrição faz parte do tratamento de várias patologias, suprir com nutrientes (proteínas,vitaminas, ácidos graxos essenciais e minerais). A má nutrição pode aumentar a predisposição e agravamento de vários estados clínicos. A avaliação correta de cada paciente e a indicação de suporte nutricional adequado deve ser observada nas situações de comprometimento nas funções básicas do organismo.
II- Critérios de Inclusão 1- Alimentação através de sonda; 2- Doenças alérgicas e imunológicas; 3- Neoplasia;4- Doenças do esôfago;
5- Desnutrição;
6- Doenças neurológicas; 7- Doenças degenerativas; 8- Distúrbios de Absorção de nutrientes. PROTOCOLO PARA O MANEJO DA ALERGIA ÀS PROTEÍNAS DO LEITE DE VACACLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOSÀ SAÚDE (CID-10)
A classificação da alergia à proteína do leite de vaca (APLV), conforme o CID-10 contempla o código:
R 63.8 - Outros sintomas e sinais relativos à ingestão de alimentos e líquidos (Alergia à Proteína do Leite de Vaca).
1) Definição:A alergia alimentar é definida como um conjunto de reações adversas a alimentos, imunologicamente mediadas, sendo uma das mais frequentes a alergia à proteína do leite de vaca(ALPV).
A única forma de tratamento da APLV é a exclusão da proteína alergênica da alimentação da criança por um determinado período de tempo, sabendo-se que a maioria dos portadores (80 a 90%) adquire tolerância ao alimento a partir do segundo ou terceiro ano de vida.
A Alergia às Proteínas do Leite de Vaca (APLV) acomete 2,5% dos lactentes, sendo a maioria (mais de 60%) com manifestações mediadas por IgE. Aproximadamente 25% dos casos podem permanecer sensíveis até a idade adulta.
A Alergia às Proteínas do Leite de Vaca é um conjunto de manifestações mediadas porIgE, não mediadas por IgE ou associação destas.
*Nas manifestações imediatas (IgE mediadas), o quadro clínico inclui anafilaxia, síndrome da alergia oral, urticária, angioedema, náuseas, vômitos, dores abdominais, rinite e broncoespasmo que ocorrem até duas horas após a ingestão do leite.
*Nas manifestações tardias(não mediadas por IgE ou mistas), predominamos sintomas relativos ao trato gastrointestinal (TGI), podendo haver associação com sintomas extradigestivos(rinoconjuntivite, tosse crônica, estridorlaríngeo e asma) e/ou manifestações cutâneas(urticária e dermatite atópica).
Doença do refluxo gastrointestinal(DRGE), proctocolitealérgica, enterocolite, enteropatiaalérgica, constipação intestinal e cólicas do lactente associada à recusa alimentar são patologias que representam a APLV não mediada por IgE(ver quadro II).
DIAGNÓSTICOPara a confirmação diagnóstica, é necessário verificar, na ordem apresentada, a ocorrência das seguintes condições:
a) Presença de história clínica sugestiva da APLV; b) Desaparecimento dos sintomas em 1 a 30 dias após exclusão da proteína do leite de vaca(fase de exclusão) da dieta. Conforme o tipo de sintoma, o desaparecimento pode ser rápido(urticária, vômitos) ou lento (sangramento intestinal, sintomas de má absorção intestinal na enteropatia alérgica, dermatite atópica); c) Reaparecimento dos sintomas após teste de provocação oral (TPO). O reaparecimento é imediato nos casos de APLV mediada por IgE (em até 2 horas). Nos casos de APLV não medida por IgE, ocorre após duas horas a sete dias. 2) Critérios diagnósticos:(ver quadro III)Em relação aos critérios diagnósticos é relevante lembrar que os exames e alterações da mucosa intestinal, são muitas vezes inespecíficos.O diagnóstico de APLV, também pode ser baseado na história clínica sugestiva, melhora do quadro clínico com a exclusão dietética da proteína alergênica e reaparecimento após provocação oral. O teste de provocação oral (TPO) é contraindicado nas manifestações alérgicas graves. A prova de provocação oral preferencialmente deve ser realizada em ambiente hospitalar com supervisão de Médico Pediatra especialista.
2.1. Critérios ClínicosBaseados na anamnese detalhada, inquérito alimentar com registro cronológico dos alimentos ingeridos (leite de vaca e derivados), sintomatologias associadas e exame físico minucioso. É importante que todas as suspeitas de APLV IgE mediada sejam confirmadas por uma avaliação apropriada, que pode incluir testes cutâneos de leitura imediata, demonstração sérica de IgE específica,dieta de exclusão alimentar eTPO.
A suspeita da APLV é baseada na análise clínica dos sinais e sintomas apresentados pela criança.(Quadro I)
A investigação da história clínica deve ser minuciosa e o profissional de saúde deverá verificar:
Natureza dos sintomas; Frequência,reprodutibilidade e época da última reação; Tempo entre a ingestão do alimento e o aparecimento dos sintomas; Quantidade necessária do(s) alimento(s) contendo leite ou derivados para provocar reação; Tipo de alimento ou preparação que supostamente causaram os sintomas; Descrição detalhada dos tipos de reações; Influência de fatores externos no aparecimento dos sintomas; Diário alimentar associado aos sinais e sintomas (o que, quando e quanto comeu e o que apresentou); Histórico familiar de alergia, do tempo de aleitamento materno, época de introdução de fórmulas infantis artificiais (se for o caso), ingestão de fórmula à base de leite de vaca na maternidade, outros alimentos consumidos e tratamentos dietéticos anteriores (dietas já realizadas).Crianças com APLV podem apresentar ampla variedade de sintomas comuns a outras doenças. Nesse contexto, é necessário relacionar o sintoma com a ingestão do alimento e avaliar o tempo e sua reprodutibilidade.
QuadroI- Principais sinais e sintomas relacionados à APLV.
| Sistema envolvido/ localização | Manifestação clínica |
| Cutâneo | Eritema localizado ou difuso Prurido Urticária Angioedema Exantemamorbiliforme |
| Gastrointestinal | NáuseasVômitosDiarréia Sangue nas fezes Refluxo gastrointestinal Dor abdominal |
| Oral | Pruridoe/ou edema dos lábios/língua e palato |
| Respiratório | Prurido e sensação de garganta fechando Edema de glote e laringe Tosse seca irritativa Disfonia Dispnéia Sensação de aperto torácico |
| Sibilos generalizados Estridor Hipóxia Crises de espirro Intensa congestão nasal | |
| Cardiovascular | Dor torácica Arritmia HipotensãoChoque |
| Neurológico | Cardiovascular |
Quadro1-Principais sinais e sintomas relacionados à APLV.
2.2. Critérios Laboratoriais: 2.2.1. Teste cutâneo de determinação da IgE sérica específica:Este exame auxilia apenas na identificação da APLV IgE mediada e reações mistas. A pesquisa de IgE específica ao leite de vaca (LV) pode ser realizada tanto “in vivo” (testes cutâneos),como “in vitro” pela dosagem da IgE específica no sangue. Estes testes são similares em sua eficácia para auxiliar no diagnóstico de APLV mediada por IgE. A opção por um ou outro exame vai depender da experiência do Médico Pediatra que conduz o caso e da conveniência, aceitabilidade e segurança que o teste trouxer para a criança a ser testada.
2.2.2. Teste de Provocação oral:Os testes de provocação oral (TPO) são considerados os únicos métodos fidedignos para estabelecer o diagnóstico definitivo da APLV, sendo ele realizado de forma aberta (pacientes e Médicos Pediatras cientes) ou fechada (simples cego- apenas o Médico Pediatra sabe o que está sendo administrado) ou duplo cego controlado por placebo (onde nenhuma das partes tem conhecimento do preparado).
Os TPO estão indicados nas seguintes situações:
a) Quando houver necessidade de se estabelecer reação causa e efeito; b) Nas alergias a APLV, não IgE mediadas ou mistas, quando os testes laboratoriais são de pouco auxílio; c) Nas reações anafiláticas em que as proteínas do leite de vaca não apresentam positividade para determinação de IgE específica. d) Nos casos em que a idade ou apresentação clínica não são mais compatíveis com quadros de APLV.Nas manifestações IgE não mediadas o TPO pode apresentar uma resposta tardia, dificultando a identificação da proteína alergênica.
Caso não houver evidências de sensibilização IgE específica, nem história de reações graves, o LV pode ser introduzido no seu domicílio conforme orientação.
2.2.3. Provas específicas:A avaliação funcional e/ou morfológica do tubo digestivo como endoscopia digestiva alta ou colonoscopia com biópsias são necessárias em situações especiais e devem ser realizadas nos casos onde existam dúvidas no diagnóstico clínico.
2.2.4. Critérios de inclusãoSerão incluídas neste protocolo crianças até vinte e quatro meses de idade que apresentarem:
História clínica sugestiva e resultados positivos no TPO compatíveis para a alergia à proteína do leite de vaca; ou Reação alérgica generalizada relevante em um ou mais órgãos ocorrida imediatamente ou em até duas horas após a ingestão de alimentos contendo proteína do leite de vaca. 2.2.5. Dieta de Exclusão:Se houver uma forte suspeita de Alergia ao leite de vaca como causador dos sintomas alérgicos, a exclusão do alimento em questão pode ser útil no diagnóstico. Entretanto a dieta de exclusão deve ser limitada a um período curto de tempo, o suficiente para os sintomas desaparecerem. Geralmente 3 a 5 dias são suficientes para o desaparecimento das manifestações clínicas imediatas. A exclusão deve respeitar a história clínica.
Caso ocorra desaparecimento dos sintomas com a dieta de exclusão, o leite de vaca deve ser reintroduzido para comprovação diagnóstica. O diagnóstico de APLV será confirmado caso ocorra ressurgimento dos sintomas. Por outro lado, se os sintomas não desaparecerem após a exclusão do leite de vaca, é muito provável que o paciente não seja alérgico a ele.
Desta forma, a exclusão do leite de vaca é uma ferramenta que serve tanto para o diagnóstico como também para tratamento.
Em casos de suspeita de APLV mediada por IgE em lactentes que estão sendo exclusivamente amamentados, recomenda-se a exclusão das proteínas de leite de vaca da dieta materna por 3 a 6 semanas. Se os sintomas persistirem após sua eliminação, não se justifica prolongar o período da dieta; provavelmente a suspeita não tem fundamento e as causas dos sintomas devem ser reavaliadas. Por outro lado, se os sintomas desaparecerem após a eliminação da dieta materna,deve-se reintroduzir as proteínas do leite de vaca para a mãe que amamenta. Se a reintrodução provocar o retorno dos sintomas (teste de provocação positivo), o diagnóstico de APLV se confirma.
Observação: A dispensação de fórmulas não alergênicas (fórmulas de aminoácidos) ou fórmulas hipoalergênicas (fórmulas de hidrolisados e isolado de soja) será baseada fundamentalmente nos critérios clínicos, os exames complementares auxiliam no diagnóstico, a ausência destes exames não implica em indeferimento da dispensação.
Quadro I- Manifestações de APLV:| Sistêmica | Mediada por IgE | Não IgE mediada | Mecanismo Misto |
| Sistêmica | Choque anafilático | - | - |
| Cutânea | Urticária, angioedema, Rashmorboliforme,urticária aguda de contato. | - | - |
| Digestiva | Síndrome de alergia oral, alergia gastrointestinal | Proctocolite e enterocolite | Esofagite e gastroenterite e osinofílicaalérgica. |
| Respiratória | Rinite e bronco espasmo | Asma |
Adaptado de Wegrzyn&Sampson
Quadro II- Manifestações Clínicas da APLV| Quadro clínico | Tipo de manifestação | Mecanismo | Sintomas | Laboratório |
| Síndrome da alergia oral | digestiva | IgE | Edema de lábios, língua e palato | ● ■▲ |
| Anafilaxia gastrointestinal | digestiva | IgE | Vômitos, diarréia dor abdominal | ● ■▲ |
| Refluxo gastroesofágico | digestiva | Não IgE mediado | Vômitos e regurgitação, recusa alimentar déficit ponderal | pHmetriaesofágica |
| Esofagite eosinofílica | digestiva | IgEmediadoe Não IgE mediado | Sintomas da doença do refluxo gastro esofágico,disfagia, vômitos e dor abdominal | □ |
| Enterocolitealérgica | digestiva | Não IgE mediado | Vômitos e diarréia persistente distensão abdominal e déficit de crescimento | ■▲ □ |
| Proctocolitealérgica | digestiva | Não IgE mediado | Primeiro meses de vida evacuações com estrias de sangue e muco | □ |
| Constipação | digestiva | Não IgEmediado | Constipação intestinal após o desmame, fissura anal e hiperemia perianal | |
| Urticária agudaouangio edema | cutânea | IgE | Prurido, placas eritemato-maculares e edema | ● ■▲ |
| Dermatiteatópica | cutânea | IgEmediadoe Não IgEmediado | Lesões eczematosas e prurido e acometimento de dobras | ● teste de contato |
| Dermatite de contato | cutânea | Não IgEmediado | Eczema localizado | teste de contato |
| Asma brônquica | respiratória | IgE mediado e Não IgEmediado | Tosse,chiado no peito e dispnéia | ● |
| Rinite | respiratória | IgE | Congestão,coriza e prurido nasal | ● |
| Choque anafilático | sistêmica | IgE | Urticária, angioedema, hipotensão e edema de glote | ● |
▲dieta de exclusão nos casos indicados
□endoscopia e biópsias nos casos indicados
DIAGNÓSTICOManifestações clínicas (cutâneas, gastrintestinais e/ou respiratórias) desencadeadas pela ingestão de leite e derivados, ou anafilaxia associada à ingestão de leite.
1- Nas reações mediadas por IgE, a associação dos sintomas com ingestão de leite ou derivados ocorreem até 2 horas após a ingestão do leite. 2- Nas reações não mediadas por IgE, ocorrem associações de manifestações digestivas com sinais e sintomas extra-digestivos (rinoconjuntivite, tosse crônica, estridorlaríngeo, broncoespasmo) ou cutâneas (urticária, dermatite atópica, angio edema). As reações são, em geral, tardias (mais de 2 horas após exposição ao leite). 3- Quando houver acometimento do trato digestivo,consideram-se fundamental descartar mal formações do mesmo, distúrbios metabólicos, causas infecciosas ou parasitárias. 4- Teste de provocação: o teste de provocação não deverá ser realizado em casos de anafilaxia, podendo ocorrer em até 4 horas nos casos de reação mediada por IgE ou ocorrer horas ou dias após a provocação em casos de reação não mediada por IgE. INDICADORES ESPECÍFICOS DE FÓRMULAS DE AMINOÁCIDOS 1- Persistência de sinais e sintomas de APLV com uso de fórmulas extensamente hidrolisadas. 2- Síndrome de má absorção com comprometimento significativo do estado nutricional, devido a utilização de fórmulas inadequadas. 3- Anafilaxia com leite de vaca, comprovada por testes in vivo e/ou in vitro IgE específica e com reações graves. 4- Esofagite e gastroenterite eosinofílica em paciente com alergia alimentar comprovada por exames complementares.Observação: nos casos em que o prescritor julgar necessária a indicação de fórmula não alergênica, antes de prescrever outras fórmulas deverá anexar laudo que justifique esta indicação.
Algoritmo de APLV 1/crianças menores de 6 mesesAlgoritmo de APLV2 /crianças de 6-12 meses
TRATAMENTO COMPLEMENTAR APLV
A suspensão ou alta do tratamento dar-se-á quando a criança:
Apresentar melhora completa de sinais e sintomas relacionados à APLV; Negativar TPO ao longo da conduta adotada; Não apresentar TPO de monitoramento conforme protocolado; ou Completar vinte e quatro meses de idade.Em caso de suspensão na prescrição de uso de fórmulas, deve-se orientar o responsável pela criança a devolver as fórmulas residuais que por ventura não sejam utilizadas.
MONITORIZAÇÃOTodas as crianças com APLV devem ser acompanhadas de acordo com a caderneta da criança na atenção básica. A cada quatro meses o acompanhamento deve ser realizado com pediatra e/ou nutricionista.
O parecer do médico pediatra, alergologista, gastroenterologista ou nutricionista anexado o resultado do TPO, deve ser realizado a cada seis meses e encaminhado ao serviço de regulação para manter a continuidade do fornecimento das fórmulas nutricionais infantis especializadas, seguindo os fluxos estabelecidos neste PCDT, constantes nos apêndices.
REGULAÇÃO E CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTORAs crianças devem ser acompanhadas na Atenção Básica e em serviços especializados que ofereçam acompanhamento adequado e equipe multiprofissional, como nutricionista, pediatra, gastropediatra ou alergologista. Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão, a duração e a monitoração da conduta deste protocolo, inclusive adequação das fórmulas prescritas e fornecidas.
O TPO deve ser realizado em serviço especializado, disponível e regulado pelo gestor nas condições mínimas para seu funcionamento e para realização do TPO. O serviço deve possuir equipe multidisciplinar capacitada para a execução do mesmo, habilitada para o atendimento de reações graves; materiais para o preparo, identificação, conservação e administração da fórmula: seringas, recipientes, placebo, leite de vaca, fórmulas infantis para APLV, geladeira. A sala utilizada para a preparação das porções de alimento deve ser próxima ao local do TPO, devendo estar limpa e sem risco de contaminação cruzada com o alimento a ser testado.
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE-TERÉ obrigatória a informação ao responsável legal dos potenciais riscos e benefícios relacionados à realização do TPO. Assim, todas as crianças que se submeterem ao teste deverão ter Termo de Esclarecimento e Responsabilidade pelo seu responsável legal, conforme modelo proposto abaixo.
DA ALTERAÇÃO DE QUANTIDADE OU DO TIPO DE FORMULAÇÃO EM PÓCaso haja necessidade de alteração da quantidade ou da alteração do tipo de formulação para número menor ao fornecido em virtude da redução de uso, esta poderá ser solicitada na unidade em que o paciente faz a retirada do complemento, mediante requerimento assinado pelo Médico ou Nutricionista responsável.
Os casos de alteração de quantidade para número maior ao fornecido dependerão da apresentação de nova prescrição médica ou do nutricionista e deverão seguir o mesmo fluxo da renovação (será necessário comparecer a Unidade Básica de Saúde de referência, se submeter ao questionário social de perfil de usuários de complemento alimentar e aguardar apreciação do processo e deferimento).
Situações de alteração do cuidador responsável pelo paciente, número de telefone de contato e endereço do paciente, bem como alteração de Unidade de Saúde de referência deverão ser atualizadas junto à unidade de dispensação, a qual preencherá o formulário para atualização de cadastro.
DO DESLIGAMENTO DO PROGRAMAO desligamento do Programa dar-se-á por:
a) Uso indevido do Complemento alimentar; b) Não comparecimento para a retirada da Formulação por período igual ou superior a 60 (sessenta) dias, implica na suspensão do benefício, salvo os casos devidamente justificados (ex: internação hospitalar); c) Recusa de receber visita domiciliar da Equipe do Setor de Serviço Social, para realizar acompanhamento familiar, quando observar necessário; d) Recusa de receber visita domiciliar da Equipe do Setor de Serviço Social, para averigar denúncia de uso indevido ou desproporcional; e) Ausência de renovação, após quatro meses de atendimento; f) Alta médica; e/ou g) Óbito do usuário. h) desligamento voluntário do programa, esta poderá ser solicitada no local em que o paciente faz a retirada do material, mediante requerimento assinado.Para está normativa considera-se recusa de receber visita domiciliar da Equipe do Setor de Serviço Social, quando por motivo injustificado, a família não receber os profissionais, após duas tentativas de realizar visita agendada.
FORMULÁRIOS PARA SOLICITAÇÃO DE FÓRMULA NUTRICIONAL| LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE FÓRMULAS NUTRICIONAIS-LFN | |||||||
| IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO | |||||||
| ()1ª Solicitação | ()1ª Renovação | ()2ª Renovação | |||||
| Nome Completo: | |||||||
| Sexo( ) M ( ) F | DN: / / | ||||||
| CPF: | RG: | CNS: | |||||
| Nome completo da Mãe: | |||||||
| Responsável: | DN: / / | ||||||
| CPF: | RG: | CNS: | |||||
| Endereço: CEP: | |||||||
| Município de Residência: | UF: | ||||||
| Telefones: | |||||||
| Email: | |||||||
| INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA | |||||||
| Doença principal: | CID: | ||||||
| Outros Diagnósticos CIDs: | |||||||
| Assinalar o agravo que justifica a indicação da terapia nutricional: | |||||||
| ( )Afagia/Disfagia por alteração mecânica da deglutição ou transito digestivo | ( )Síndrome de má digestão | ||||||
| ( )Afagia/Disfagia por doença neurológica moderada a grave | ( )Desnutrição | ||||||
| ( )Transtorno de mobilidade intestinal | |||||||
| Outro: | |||||||
| AVALIAÇÃO NUTRICIONAL | |||||||
| Peso(kg): Atual ( ) Estimado ()Estatura (cm): Atual ()Estimado () | |||||||
| IMC: | |||||||
| Laudo Nutricional: | |||||||
| VIA DE ADMINISTRAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL | |||||||
| ()VO ( )TNE + VO () TNE EXCLUSIVA () TNE + TPP | ||||||
| Viade Acesso: Sonda: )Jejunostomia | ( )Nasogástrica ( )Nasoentérica ( )Gastrostomia | ( | ||||
| Descritivo da Fórmula Solicitada | Volume e fracionamento/Dia | Total/Mês | ||||
| IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL SOLICITANTE | ||||||
| Nome do Estabelecimento: | CNES: | |||||
| Nome do Profissional: | CRM/CRN: | |||||
| CPF: | CNS: | |||||
| Data: / / | . | |||||
| Assinatura e Carimbo(Médico) | Assinatura e Carimbo(Nutricionista) | |||||
| Obs.:Casos de Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV)–Preencher a Folha 2 | ||||||
| LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE FÓRMULAS NUTRICIONAIS–LFNAPVL |
| Alergia Alimentar Classificação () IgE Mediada ()NãoIgEMediada () Mista ()Sem definição Data do início do Quadro: / / |
| Manifestações Cutâneas: ( )urticária ()prurido ()angioedema () dermatite ()Outros Observações: |
| Manifestações Cutâneas: ()dor abdominal ()diarréia ()constipação () vômitos e náuseas ()Refluxo ()distensão abdominal ()sangue nas fezes ()outros Observações: |
| Manifestações Respiratórias: () broncoespasmo ( )tosse ()rinite () edemaelaringe ()outros Observações: |
| IgEespecíficain vivo(PRICKTEST): ()alfa-lactoalbimina ()alfa-lactoglobulina () caseína ()leite de vaca ()soja Data: / / |
| IgEespecíficain vitro(RAST): ()alfa-lactoalbimina ()alfa-lactoglobulina () caseína ()leite de vaca ()soja Data: / / |
| Avaliação Gastrointestinal: () Sangue Oculto () alfa-1-antritripsinafecal ()relação albumina/globulina Data: / / |
| Anatomopatológico: ()estômago () esôfago ( ) duodeno () reto Data: / / |
| Prova de Provocação Oral/ Teste de desencadeamento: ()Sim, Data: / / () Não |
| FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE USUÁRIOS PARA FORNECIMENTO DE FÓRMULAS NUTRICIONAIS | ||||||||
| (Deve ser Preenchida pelo médico que acompanha a criança até o item E) | ||||||||
| Data da primeira consulta: / / | ||||||||
| A-Identificação do Paciente e Profissional | ||||||||
| Nome do Paciente: | DN: | |||||||
| Nome do Profissional: | CNS: | |||||||
| Nome da Unidade de Saúde: | ||||||||
| Nome da Fórmula: | Quantidade/mês: | |||||||
| B-Sinais e Sintomas Clínicos presentes: | ||||||||
| Idade Inicial | Tempo Latência | Duração | Frequência | Último Episódio | Tratamento recebido | |||
| Sintomas Cutâneos | ||||||||
| ()Urticária | ||||||||
| ()Prurido | ||||||||
| ()Rush | ||||||||
| ()Angioedema | ||||||||
| ()Dermatite | ||||||||
| Sintomas gastrintestinais | ||||||||
| ()Dor Abdominal cólica | ||||||||
| ()Diarréia | ||||||||
| ()Constipação Intestinal | ||||||||
| () Vômito/Náuseas | ||||||||
| ()Distensão Abdominal | ||||||||
| ()Flatulência | ||||||||
| ()Sangue nas Fezes | ||||||||
| ( )Refluxo | ||||||||
| Sintomas Respiratórios | ||||||||
| ()Broncoespasmo | ||||||||
| ()Tosse | ||||||||
| ()Prurido Orofaginge | ||||||||
| ()Rinite e Coriza nasal | ||||||||
| () Edema de laringe | ||||||||
| Outros | ||||||||
| ( )Anafilaxia | ||||||||
| ()Cefaléia | ||||||||
| ()Edema Labial | ||||||||
| ()Otite | ||||||||
| ()Edema Ocular | ||||||||||
| Tempo necessário entre a ingestão e o aparecimento dos sintomas: | ||||||||||
| Especifique os sintomas mais exacerbados: | ||||||||||
| C-Exames subsidiários realizados (mais recentes): | ||||||||||
| Tipo | Data | Resultado | ||||||||
| Hipersensibilidade | ||||||||||
| ()Sim | ()Não | PrikTest leite de | ||||||||
| Vaca | ||||||||||
| ()Sim | ()Não | PrikTest soja | ||||||||
| ()Sim | ()Não | RAST leite de | ||||||||
| vaca | ||||||||||
| ()Sim | ()Não | RASTalfa- | ||||||||
| lactoalbumina | ||||||||||
| () Sim | ()Não | RASTbeta- | ||||||||
| lactoglobulina | ||||||||||
| ()Sim | ()Não | RASTcaseína | ||||||||
| ()Sim | ()Não | RASTsoja | ||||||||
| Avaliação gastrointestinal | ||||||||||
| ()Sim | ()Não | Sangue Oculto | ||||||||
| ()Sim | ()Não | Alfa-1-antitripsina | ||||||||
| fecal | ||||||||||
| () Sim | ()Não | Relação | ||||||||
| albumina/globulin | ||||||||||
| a | ||||||||||
| Anatomopatológico | ||||||||||
| ()Sim | ()Não | Estômago | ||||||||
| ()Sim | ()Não | Esôfago | ||||||||
| ()Sim | ()Não | Duodeno | ||||||||
| ()Sim | ()Não | Reto | ||||||||
| Outros | Provocação | |||||||||
| D–Avaliação da Condição Nutricional | ||||||||||
| a.Peso: | Kg | |||||||||
| b. Estatura: cm c. Criança no percentil de peso/idade inferior a10: () Sim ()Não Caso SIM anote os últimos pesos e datas: 1. Data: / / Peso: Kg 2. Data: / / Peso: Kg 3. Data: / / Peso: Kg 4. Data: / / Peso: Kg | |
| E–Informações do Médico: | |
| Data: / / | CNS Médico Responsável: |
| Carimbo: | CNS Médico Responsável: |
| Assinatura: | |
| F– Conduta:(uso restrito da SMS) | |
| a. ( )No momento, não preenche critérios b. () Liberado para fornecimento de fórmula especial de latas,por meses: I- ( )Proteína de soja isolada II- ( )Fórmula extensamente isolada III- ( )Formula de aminoácidos c. Data do retorno: / / d. Previsão do teste de comprovação: / / Avaliador: Assinatura e Carimbo | |
DESCRIÇÕES DAS FÓRMULAS NUTRICIONAIS
Fórmulas nutricionais INFANTIS PARA SITUAÇÕES ESPECIAIS| DESCRIÇÃO | |
| 1 | Fórmula de Aminoáciados elementar e não alergênica, enriquecida com vitaminas, minerais e oligoelementos. |
| 2 | Fórmula semi-elementar, hipoalergênica, à base de proteína extensamente hidrolisada de origem animal, isenta de lactose, sacarose e glúten, enriquecida com vitaminas, minerais e oligoelementos. |
| 3 | Fórmula em pó composta de proteína isolada de soja, isenta de lactose, sacarose e glúten, suplementada com oligoelementos. |
| 4 | Fórmula infantil para lactentes e de seguimento para lactentes. |
| 5 | Fórmula nutricionalmente completa e balanceada desenvolvida para crianças de 1 a 10 anos de idade, isenta de lactose e glúten. |
Formulações nutricionais para ADOLESCENTES E ADULTOS
| DESCRIÇÃO | |
| 1 | Fórmula líquida enteral/oral, polimérica, sem sacarose, isenta de lactose e glúten, hipercalórica, normo ou hiperproteica, com densidade calórica de 1,0 a 1,5cal/ml. |
| 2 | Fórmula líquida enteral/oral, polimérica, sem sacarose, isenta de lactose e glúten, normocalórica, normo ou hiperproteica, com densidade calórica de 1,0 a 1,2cal/ml. |
| 3 | Fórmula líquida enteral/oral, polimérica, sem sacarose, isenta de lactose e glúten, normocalórica, normo ou hiperproteica, com densidade calórica de 1,0 a 1,2cal/ml com fibras. |
| 4 | Fórmula a base de soja em pó, sem lactose, sacarose e glúten, isenta de proteínas lácteas e suplementada com oligoelementos. |
| DESCRIÇÃO | |
| 1 | Suplemento alimentarem pó ou líquido, sem lactose e glúten, hipercalórico para crianças a partir de 1 ano. |
| 2 | Suplemento alimentar em pó ou líquido, sem lactose e glúten, hipercalórico para adolescentes e adultos, com ou sem sacarose. |
| 3 | Módulo de carboidrato com 100% maltodextrina. |
| 4 | Módulo de fibras alimentares para nutrição enteral ou oral. |
| 5 | Espessante alimentar para preparações quentes ou frias. |
| FÓRMULAS DISPONÍVEIS NA SECRETARIA DE SAÚDE: |
| Apresentação: Leite em pó, lata ou pacote e em caixa tetrapak para as fórmulas líquidas. |
| Patologias atendidas: Desnutrição; Fissura lábio palatal; Intolerância lactose; Alergia proteína leite de vaca; doença celíaca; comprometimento nutricional; Doença materna que contra indique a amamentação. CID-10: E40-E46; E50-E64; E73; K52.2; K90; O30; P92.5; Q37; |
| 1)FÓRMULA INFANTIL PARA 1 ºE 2º SEMESTRE: |
| FÓRMULA INFANTIL DE SEGUIMENTO COM FERRO PARA LACTENTES DE 0 A 6 MESES DE IDADE. Composição: LACTOSE, CONCENTRADO PROTEICO DE SORO DO LEITE, OLEÍNA DE PALMA, LEITE DESNATADO, ÓLEO DE PALMISTE, ÓLEO DE CANOLA, ÓLEO DE MILHO,CONCENTRADO DE SAIS MINERAIS (CITRATODECÁLCIO, CLORETO DE POTÁSSIO, CITRATO DE POTÁSSIO, CLORETO DE MAGNÉSIO, CITRATO DE SÓDIO, SULFATO FERROSO, SULFATO DE ZINCO, SULFATO DE COBRE, IODETO DE POTÁSSIO, SULFATO DE MANGANÊS, SELENATO DE SÓDIO), CONCENTRADO DE VITAMINAS (VITAMINA C, VITAMINA E, NIACINA, PANTOTENATO DE CÁLCIO, VITAMINA A, VITAMINA B6, VITAMINA B2, VITAMINA D, VITAMINA B1, ÁCIDO FÓLICO, VITAMINA K, BIOTINA), LECITINA DE SOJA, ÁCIDO GRAXO ARAQUIDÔNICO, ACIDO DOCOSAHEXAENÓICO. NÃO DEVE CONTER GLUTEN. |
| FÓRMULA INFANTIL DE SEGUIMENTO COM FERRO PARA LACTENTES A PARTIR DE 6 MESES DE IDADE. Composição: LACTOSE, LEITE DESNATADO, CONCENTRADO PROTEICO DE SORO DO LEITE, OLEÍNA DE PALMA, ÓLEO DE CANOLA, ÓLEO DE PALMISTE, ÓLEO DE MILHO, CONCENTRADO DE SAIS MINERAIS (CITRATO DE CÁLCIO, SULFATO FERROSO, SULFATO DE ZINCO, SULFATO DE COBRE, IODETO DE POTÁSSIO), LECITINA DE SOJA, CONCENTRADO DE VITAMINAS (VITAMINA C, NIACINA,VITAMINA E, PANTOTENATO DE CÁLCIO, VITAMINA A, VITAMINA B6, VITAMINA B1, VITAMINA D, VITAMINA B2, ÁCIDO FÓLICO,VITAMINA K, BIOTINA, VITAMINA B12), ACIDO DOCOSAHEXAENÓICO, COM CULTURA DE LACTOBACILLUS E BIFIDUS. NÃO DEVE CONTER GLUTEN. |
| 2)FÓRMULA DE ISOLADO DE SOJA: |
| FÓRMULA INFANTIL DE ORIGEM VEGETAL A BASE DE PROTEÍNA ISOLADA DE SOJA, ISENTA DE LACTOSE E SACAROSE. Composição: ENRIQUECIDA COM L-METIONINA, L-CARNITINA,VITAMINAS, MINERAIS, FERRO.UTILIZADA COMO ALIMENTAÇÃO PARA LACTENTES QUANDO NECESSÁRIO EVITAR O LEITE DE VACA. INGREDIENTES: MALTODEXTRINA, PROTEÍNA ISOLADA DE SOJA, OLEÍNA DE PALMA, ÓLEO DE SOJA, ÓLEO DE COCO, CITRATO DE CÁLCIO, LECITINA DE SOJA, CITRATO DE POTÁSSIO, FOSFATO DE CÁLCIO, CLORETO DE POTÁSSIO, CLORETO DE MAGNÉSIO,VITAMINA C, METIONINA, TAURINA, BITARTARATO DE COLINA, CARNITINA, |
| SULFATO FERROSO, SULFATO DE ZINCO, VITAMINA PP, VITAMINA E, PANTOTENATO DE CÁLCIO, VITAMINA A, VITAMINA B2, SULFATO DE COBRE, VITAMINA B1,VITAMINA B6, VITAMINA D, IODETO DE POTÁSSIO, ÁCIDO FÓLICO, VITAMINA K, BIOTINA, VITAMINA B12. NÃO DEVE CONTER LEITE OU PRODUTOS LÁCTEOS. |
| 3)FÓRMULA POLIMÉRICA ISENTA DE LACTOSE E GLÚTEN: |
| FÓRMULA INFANTIL ESPECIAL ISENTA DE LACTOSE, À BASE DE LEITE DE VACA, ÓLEOS VEGETAIS E MALTODEXTRINA Composição: (ÚNICA FONTE DE CARBOIDRATOS); É ENRIQUECIDA COM VITAMINAS, NUCLEOTÍDEOS, MINERAIS, FERRO E OUTROS OLIGOELEMENTOS. CONTÉM: MALTODEXTRINA, OLEÍNA DE PALMA, PROTEÍNA DE SORO DE LEITE, CASEINATO DE POTÁSSIO, ÓLEO DE CANOLA, ÓLEO DE COCO, ÓLEO DE MILHO, FOSFATO DE POTÁSSIO, CITRATO DE CÁLCIO, LECITINA DE SOJA,CLORETO DE SÓDIO, CLORETO DE MAGNÉSIO,VITAMINA C, TAURINA, NUCLEOTÍDEOS, CLORETO DE POTÁSSIO, SULFATO DE ZINCO, SULFATO FERROSO, L CARNITINA, VITAMINA E, VITAMINA PP, PANTOTENATO DE CÁLCIO, VITAMINA A, VITAMINA B2, SULFATO DE COBRE, VITAMINA B6, VITAMINA B1, VITAMINA D3, IODETO DE POTÁSSIO, ÁCIDO FÓLICO, VITAMINA K, BIOTINA E VITAMINA B12. NÃO CONTÉM GLÚTEN. |
| ALIMENTO NUTRICIONAL COMPLETO E BALANCEADO PARA CONSUMO ORAL OU ENTERAL PARA CRIANÇAS DE 1 A 10 ANOS. Composição: CONTÉM DHA E ARA, PREBIÓTICOS E PROBIÓTICOS. 16% PROTEINA DE SORO DE LEITE, 70% CASEINATO DE NA E 14% PROTEINA ISOLADA DE SOJA 50% XAROPE DE MILHO HIDROLISADO, 46% SACAROSE, E 4% FOS 39% ÓLEO DE AÇAFRÃO, 46% DE ÓLEO DE SOJA E 15% TCM. ISENTA DE LACTOSE E GLÚTEM. |
| 4)FÓRMULA AUXILIAR PARA SISTEMA IMUNOLÓGICO |
| SUPLEMENTO NUTRICIONAL COMPOSTO COM EXCLUSIVO PREBIO1 Composição: (70% FOS - FRUTOOLIGOSSACARÍDEO E 30% INULINA), QUE CONTRIBUI PARA A SAÚDE DO SISTEMA DIGESTÓRIO, MELHORANDO O APROVEITAMENTO DOS NUTRIENTES PRESENTES NOS ALIMENTOS. O PREBIO1 AUMENTA A ABSORÇÃO DE SAIS MINERAIS, PRINCIPALMENTE DO CÁLCIO, ALÉM DE CONTRIBUIR PARA UM MELHOR FUNCIONAMENTO DO SISTEMA IMUNOLÓGICO. |
TERMO ENTREGA DE FORMULA NUTRICIONAL EM PÓ E AUTORIZAÇÃO DE RETIRADA
| Nome: |
| Endereço: |
| Bairro: |
| Telefone: |
| CPF: RG: |
| Cartão SUS: |
| Tipo de Formulação: a) FÓRMULA INFANTIL PARA 1º E 2 º SEMESTRE ()Fórmula Infantil de Seguimento com Ferro para Lactentes de 0 a 6 Meses de Idade ()Fórmula Infantil de Seguimento com Ferro para Lactentes a Partir de 6 Meses de Idade. b) FÓRMULA DE ISOLADO DE SOJA: ( )Fórmula Infantil de Origem Vegetal a Base de Proteína Isolada De Soja, Isenta de Lactose e Sacarose. c) FÓRMULA POLIMÉRICA ISENTA DE LACTOSE E GLÚTEN ( )Fórmula Infantil Especial, Isenta de Lactose, à Base de Leite de Vaca, Óleos Vegetais e Maltodextrina ( )Alimento Nutricional Completo e Balanceado para Consumo Oral ou Enteral para Crianças de 1 A 10 Anos. d) FÓRMULA AUXILIAR PARA SISTEMA IMUNOLÓGICO ()Suplemento Nutricional Composto Com Exclusivo Prebio1 e) Outras: |
| Dados do Responsável: |
| CPF: RG: |
| Cartão do SUS: |
| Data Entrega | Assinatura (Nome Completo elegível) |
| Autorização Autorizamos entregar para o (a) Senhor(a): ( ) Fraldas Geriátricas-Tamanho Quantidade: unidades. ( )Leite-Tipo: Quantidade: latas. Do Paciente: GlóriaD´Oeste, de de . AssistenteSocial |
| Autorização Autorizamos entregar para o (a) Senhor(a): ( )Fraldas Geriátricas-Tamanho Quantidade: unidades. ( )Leite-Tipo: Quantidade: latas. Do Paciente: GlóriaD´Oeste, de de . AssistenteSocial |
| Autorização Autorizamos entregar para o (a) Senhor (a): ( )Fraldas Geriátricas- Tamanho Quantidade: unidades. ( ) Leite-Tipo: Quantidade: latas. Do Paciente: GlóriaD´Oeste, de de . AssistenteSocial |
TERMO DE COMPROMISSO
Eu, Inscrito no CPF declaro ter conhecimento das obrigações que tenho de cumprir para poder receber o item abaixo assinalado.
Tipo de Formulação: a) FÓRMULA INFANTIL PARA 1º E 2º SEMESTRE()Fórmula Infantil de Seguimento com Ferro para Lactentes de 0 a 6 Meses de Idade
()Fórmula Infantil de Seguimento com Ferro para Lactentes a Partir de 6 Meses de Idade.
b) FÓRMULA DE ISOLADO DE SOJA:() Fórmula Infantil de Origem Vegetal a Base de Proteína Isolada De Soja, Isenta de Lactose e Sacarose.
c) FÓRMULA POLIMÉRICA ISENTA DE LACTOSE E GLÚTEN() Fórmula Infantil Especial, Isenta de Lactose, à Base de Leite de Vaca, Óleos Vegetais e Maltodextrina
() Alimento Nutricional Completo e Balanceado para Consumo Oral ou Enteral para Crianças de 1 A 10 Anos.
d) FÓRMULA AUXILIAR PARA SISTEMA IMUNOLÓGICO() Suplemento Nutricional Composto Com Exclusivo Prebio1
e) Outros:()
Comprometo informar o setor de Serviço Social da Secretaria de Saúde, em caso de óbito ou não haver mais a necessidade do fornecimento do complemento alimentar para o paciente.
Tenho ciência que o uso indevido do complemento alimentar, o não comparecimento para retirada de formula no prazo de 60 (sessenta) dias sem justificativa, apresentar mais de duas faltas consecutivas não justificadas às consultas e/ou procedimentos agendados na Unidade de Saúde Referência, a ausência de renovação e/ou recusa de receber visita domiciliar do Setor de Serviço Social implica desligameno do programa.
Declaro conhecimento que o descumprimento do compromisso ora firmado, acarretará em prejuízo a outros paciente que necessitam dos complementos alimentares.
Glória D’Oeste-MT,_ / / .
Assinatura do paciente/representante
CPF:
REQUERIMENTO PARA EXCLUSÃO DO PACIENTE DO CADASTRO MUNICIPAL PARA RECEBIMENTO DE FORMULAS NUTRICIONAL:Eu,...................................................................................................... RG...................................... ,
responsável pelo paciente ........................................................................................,Cartão SUS n.º..........................................................., requeiro sua exclusão do cadastro de pacientes beneficiados com o fornecimento de Formulação Nutricional, em virtude de...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Glória D’Oeste-MT,_ / /
Assinatura do requerente
QUESTIONÁRIO SOCIAL PARA PERFIL DE USUÁRIOS DE COMPLEMENTO ALIMENTAR E FRALDAS GERIÁTRICAS
Nome:
Data de nascimento: / / Estado Civil:
Endereço:
Bairro: Profissão:
Telefones:
CID da doença:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
INDICADOR DE VULNERABILIDADE:
| 1 - RENDA MENSAL FAMILIAR | Pontuação | |||||||
| Sem renda | 10 | |||||||
| Até ½ SM - Valor exato: | 09 | |||||||
| ½ a 2 SM - Valor exato: | 08 | |||||||
| 2 a 5 SM - Valor exato: | 07 | |||||||
| 5 a 9 SM - Valor exato: | 06 | |||||||
| + 10 SM - Valor exato: | 05 | |||||||
| Assinalar Origem da renda bruta: | ||||||||
| Salário | Pró-labore | Rendimento financeiro | Aluguéis | |||||
| Pensão | Honorários | Aposentadoria tempo de serviço | Seg. Desemprego | |||||
| Outros: | ||||||||
| 2- RECEBEM ALGUM TIPO DE BENEFÍCIO FINANCEIRO | Pontuação |
| Programa Renda Mínima | 05 |
| Programa Bolsa Família - Qual valor: BPC | 05 |
| Recebe auxílio doença – Valor: ____________Há quanto tempo?_______ | 04 |
| Recebe (aposentadoria especial ou por invalidez) Qual valor: ___________ | 03 |
| 3 – NÚMERO DE DEPENDENTES (MENORES DE 18 ANOS) | Pontuação |
| 06 ou mais colocar n° exato: | 10 |
| 05 | 09 |
| 04 | 08 |
| 03 | 07 |
| 02 | 06 |
| 01 | 05 |
| 4 - RENDA PER CAPTA | Pontuação |
| Sem renda | 10 |
| Até ¼ SM per capta | 09 |
| Até ½ SM per capta | 08 |
| ½ a 1 SM per capta | 07 |
| De 1 SM à 1,5 per capta | 06 |
| De 1,5 SM à 2 SM per capta | 05 |
| Acima de 2 SM per capta | 04 |
| 5 - CONTEXTO FAMILIAR – ADMITE ASSINALAR MAIS DE UMA ALTERNATIVA | Pontuação |
| Família com pessoa com deficiência | 05 |
| Família com gestante | 05 |
| Família com pessoa em situação de reclusão | 05 |
| Família com pessoa idosa, pessoa acamada ou com doença crônica | 05 |
| Tem pessoas na família que fazem uso contínuo de medicação | 05 |
| 6 - ESCOLARIDADES DOS MEMBROS DA FAMÍLIA | Pontos |
| Não alfabetizado | 10 |
| Ensino Primário | 09 |
| Ensino Fundamental completo ou incompleto | 08 |
| Ensino Médio completo ou incompleto | 07 |
| Ensino Superior completo ou incompleto | 06 |
| Pontuar somente o maior nível educacional, preferencialmente da mãe. |
| 7 – HABITAÇÃO Condição/ situação N° Cômodos: | Pontuar de acordo com o tipo, acomodações, infraestrutura (água, luz, esgoto, coleta de lixo, telefonia). | |||
| Pontos | ||||
| Insatisfatória | Regular | Boa | ótima | |
| Alugada | 10 | 9 | 8 | 7 |
| Cedida | 9 | 8 | 7 | 6 |
| Financiada | 8 | 7 | 6 | 5 |
| Própria | 7 | 6 | 5 | 4 |
| Obs. | ||||
| 8 - DESPESAS COM SAÚDE | Pontuação |
| Possui Plano de Saúde / particular | 00 |
| Possui Plano de saúde / coorporativo | 05 |
| Sem Plano de saúde (Tratamentos oferecidos pelo SUS) | 10 |
| Sem Plano de saúde (Tratamentos não oferecidos pelo SUS) | 08 |
| 9 – PRESENÇA DE GEMEOS: | Pontos |
| QUADRIGÊMEOS | 05 |
| TRIGÊMEOS | 04 |
| GÊMEOS | 03 |
| Pontuar somente no caso do paciente a ser atendido pelo programa for: Gêmeos/Trigêmeos/Quadrigêmeos |
| Classificação Socioeconômica | ||
| Pontos | Classificação | Percentual de concessão |
| 66 a 100 | Vulnerabilidade Socioeconômica Acentuada /VSA | 100% |
| 51 a 65 | Vulnerabilidade Socioeconômica Regular /VSR | 70% |
| 31 a 50 | Situação Socioeconômica Media / SSM | 50% |
_____________________________
Fernanda Alves Garcia
Assistente Social – SMS
CRESS - 6072
Glória D’Oeste: de de
Assinatura do técnico Registro no CRESS Carimbo e Assinatura