ANEXO IV

DECLARAÇÃO ÉTNICO-RACIAL E PCD - EDITAL DO CHAMAMENTO 04/2024 - SELEÇÃO PARA RECEBER PRÊMIO DE AUDIOVISUAL CHAPADENSE: NOSSAS MEMÓRIAS E PAISAGENS RURAIS COM RECURSOS DA LEI COMPLEMENTAR 195/2022 (LEI PAULO GUSTAVO)

OBS.: Essa declaração deve ser preenchida somente por proponentes concorrentes as cotas étnico-raciais – negros, indígenas ou PCD.

Eu, ___________________________________________________________, CPF nº _______________________, RG nº ___________________, DECLARO para fins de participação, que sou __________________(informar se é NEGRO OU INDÍGENA). Por ser verdade, assino a presente declaração e estou ciente de que a apresentação de declaração falsa pode acarretar desclassificação do edital e aplicação de sanções criminais.

, de de ____

NOME COMPLETO:

CPF:

RG:

Assinatura do(a) Representante