ANEXO V

DECLARAÇÃO PARA COMPROVAÇÃO DE ENDEREÇO - EDITAL DO CHAMAMENTO 04/2024 - SELEÇÃO PARA RECEBER PRÊMIO DE AUDIOVISUAL CHAPADENSE: NOSSAS MEMÓRIAS E PAISAGENS RURAIS COM RECURSOS DA LEI COMPLEMENTAR 195/2022 (LEI PAULO GUSTAVO)

(Nome)_____________________________________________________________________, portador do RG ____________________ Órgão Expedidor ________________ data de Expedição _________________ e do CPF _____________________, como TITULAR DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA APRESENTADO/ENVIADO PARA REALIZAÇÃO DA INSCRIÇÃO NOS TERMOS DO CHAMAMENTO Nº 001/2024 E SEU CONTRATO, DECLARO para devidos fins e efeitos que (NOME DO TITULAR DA INSCRIÇÃO)___________________________________________ atualmente é morador / domiciliado no endereço __________________________________________________________, nº ________ Complemento _____________________________ Bairro ________________ CEP: _____________, conforme comprovante atual e de 12 meses atrás, que segue em anexo .

Chapada dos Guimarães (MT), ______ / ______ / ________