ANEXO I

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

1.         INFORMAÇÕES DO AGENTE CULTURAL

Você é pessoa física ou pessoa jurídica?

(    ) Pessoa Física

(    ) Pessoa Jurídica

DADOS BANCÁRIOS PARA RECEBIMENTO DO PRÊMIO:

(Inserir dados bancários do agente cultural que está concorrendo ao prêmio - conta que receberá os recursos da premiação)

Agência:

Conta:

Banco:

Vai concorrer às cotas?

(   ) Sim               (    ) Não

Se sim. Qual?

(   ) Pessoa negra

(    ) Pessoa indígena

(    ) Pessoa com deficiência

___________________________________________________________________________

PARA PESSOA FÍSICA:

Nome Completo:

Nome social (se houver):

Nome artístico:

CPF:

RG:

Órgão expedidor e Estado:

Data de nascimento:

Gênero:

(  ) Mulher cisgênero

(  ) Homem cisgênero

(  ) Mulher Transgênero

(  ) Homem Transgênero

(  ) Pessoa não binária

(  ) Não informar

Raça/cor/etnia:

(  ) Branca

(  ) Preta

(  ) Parda

(  ) Indígena

(  ) Amarela

Você é uma Pessoa com Deficiência - PCD?

(    ) Sim

(    ) Não

Caso tenha marcado "sim" qual tipo de deficiência?

(  ) Auditiva

(  ) Física

(  ) Intelectual

(  ) Múltipla

(  ) Visual

Endereço completo:

CEP:

Cidade:

Estado:

E-mail (caso possua):

Telefone:

Você está representando um coletivo (sem CNPJ)?

(  ) Não

(  ) Sim

Caso tenha respondido "sim":

Nome do coletivo:

Ano de Criação:

Quantas pessoas fazem parte do coletivo?

Nome completo e CPF das pessoas que compõem o coletivo:

___________________________________________________________________________

PARA PESSOA JURÍDICA:

Razão Social:

Nome fantasia:

CNPJ:

Endereço da sede:

Cidade:

Estado:

Número de representantes legais:

Nome do representante legal:

CPF do representante legal:

E-mail do representante legal:

Telefone do representante legal:

Gênero do representante legal

(  ) Mulher cisgênero

(  ) Homem cisgênero

(  ) Mulher Transgênero

(  ) Homem Transgênero

(  ) Pessoa não Binária

(  ) Não informar

Raça/cor/etnia do representante legal

(  ) Branca

(  ) Preta

(  ) Parda

(  ) Indígena

Representante legal é pessoa com deficiência?

(    ) Sim

(    ) Não

Caso tenha marcado "sim" qual tipo de deficiência?

(  ) Auditiva

(  ) Física

(  ) Intelectual

(  ) Múltipla

(  ) Visual

2.         INFORMAÇÕES SOBRE TRAJETÓRIA CULTURAL

2.1 Quais são as suas principais ações e atividades culturais realizadas?

Aqui, conte, o mais detalhadamente possível, sobre as ações culturais que você realiza, informando em que área ou segmento cultural atua, em que local realiza suas atividades, entre outras informações.

2.2 Como começou a sua trajetória cultural?

Descreva como e quando começou a sua trajetória na cultura, informando onde seus projetos foram iniciados, indicando há quanto tempo você os desenvolve.

2.3 Como as ações que você desenvolve transformam a realidade do seu entorno/sua comunidade?

Responda quem são as pessoas beneficiadas direta ou indiretamente pelas suas atividades, e como suas ações impactam e beneficiam as pessoas ao redor. Destaque se a sua comunidade participou enquanto público ou também trabalhou nos projetos que você desenvolveu.

2.4 Na sua trajetória cultural, você desenvolveu ações e projetos com outras esferas de conhecimento, tais como educação, saúde, etc?

Descreva se as suas ações e atividades possuem relação com outras áreas além da cultura, tais como área de educação, saúde, esporte, assistência social, entre outras.

2.5 Você desenvolveu ações voltadas a grupos em situação de vulnerabilidade econômica e/ou social, tais como pessoas negras, indígenas, crianças, jovens, idosos, pessoas em situação de rua, entre outros? Se sim, quais?

3.         DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA

Junte documentos que comprovem a sua atuação cultural, tais como cartazes, folders, reportagens de revistas, certificados, premiações, entre outros documentos.