REGIMENTO INTERNO
25 de Julho de 2025
REGIMENTO INTERNO
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
(CCIH)
MARCELÂNDIA - MT JUNHO/2025
CAPÍTULO I DAS CATEGORIAS E FINALIDADES
Art. 1º. O Programa de Controle de Infecção Hospitalar será constituído por uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar — CCIH, órgão de assessoria à Direção. A CCIH do Hospital Municipal Maria Zélia, segue as normas de acordo a Lei n° 9.431, de 06 de janeiro de 1997 e com a Portaria 2616 de 12 de maio de 1998.
Art. 2º. A CCIH tem por finalidade desenvolver um conjunto de ações deliberadas e sistemáticas, com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares, e assim, melhorar a qualidade da assistência prestada.
Parágrafo Único. Endente-se por infecção hospitalar, também denominada institucional ou nosocomial, qualquer infecção adquirida após a internação de um paciente em hospital e que se manifesta durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalização.
CAPÍTULO II
DA ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO
SECÇÃO I – ESTRUTURA
Art. 3º. A estrutura da CCIH compreende o Grupo de Controle de Infecção Hospitalar.
Art. 4º. A fim de assegurar o suporte técnico e operacional indispensável à eficiência da CCIH, a Diretoria Clínica e Administrativa proporcionará a infraestrutura necessária.
SECÇÃO II – COMPOSIÇÃO
Art. 5º. A CCIH terá composição multidisciplinar e multiprofissional e seus membros serão de dois tipos: Consultores e Executores. Os membros Consultores devem contar com profissionais da saúde, de nível superior, formalmente designados, representantes dos seguintes serviços:
I- Serviço Médico;
Il- Serviço de Enfermagem;
III- Serviço de Farmácia;
IV- Administração Hospitalar;
VI- Serviço de Higienização;
VII- Vigilância em Saúde.
Parágrafo Único. As indicações deverão recair sobre profissionais com conhecimento em infecção hospitalar.
Art. 6º. Caberá ao Diretor a designação dos integrantes da CCIH, através de Portaria específica.
§ 1º O núcleo básico citado anteriormente, poderá ser acrescido de representantes de outros serviços de áreas afins.
§ 2º O Coordenador da CCIH será um dos membros da mesma, designado pela Direção da Instituição.
§ 3º Os membros da CCIH representam o serviço de controle de infecção hospitalar e, portanto, são os executores das ações programadas.
SECÇÃO III — FUNCIONAMENTO
Art. 7º. A CCIH será instalada em sala das dependências do hospital.
Art. 08º. As reuniões ordinárias da CCIH ocorrerão uma vez por mês, extraordinariamente, quando se fizer necessário.
Art. 09º. A sequência das reuniões da CCIH serão as seguintes:
§ 1º Verificação da presença do Coordenador;
§ 2º Verificação de presença e existência de “quórum”;
§ 3º Leitura e aprovação da ata anterior;
§ 4º. Informes;
§ 5º Leitura e discussão da ordem do dia.
Art. 10º. A cada reunião os membros consignarão sua presença em folha própria e a secretária lavrará uma ata com exposição sucinta dos trabalhos, conclusões, deliberações e resoluções. A ata deverá ser assinada pelo Coordenador e demais membros, quando aprovada.
CAPÍTULO III
DAS COMPETÊNCIAS E ATRIBUIÇÕES
Art. 11º. A Direção do Hospital:
§ 1º Constituir formalmente a CCIH;
§ 2º Designar os componentes da CCIH;
§ 3º Propiciar a infraestrutura necessária à correta operacionalização da CCIH;
§ 4º Aprovar e fazer respeitar o regimento interno da CCIH;
§ 5º Informar o órgão oficial municipal ou estadual quanto à composição da CCIH, e às alterações que venham a ocorrer.
Art. 12º. À CCIH compete:
§ 1º Elaborar, implantar, manter e avaliar um Programa de Controle de Infecções Hospitalares adequado às características e necessidades da instituição;
§ 2º Implantar e manter sistema de vigilância epidemiológica das infecções hospitalares;
§ 3º Realizar investigação epidemiológica de casos e surtos, sempre que indicado, e implantar medidas imediatas de controle;
§ 4º Propor e cooperar na elaboração, implementação e supervisão da aplicação de normas e rotinas técnico-administrativas visando à prevenção e controle das infecções hospitalares;
§ 5º Propor, elaborar, implementar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico administrativas, visando limitar a disseminação de agentes nas infecções em curso no hospital, através de medidas de isolamento e precauções;
§ 6º Orientar e supervisionar a aplicação das técnicas de esterilização, desinfecção, limpeza a antissepsia;
§ 7º Notificar e acompanhar os casos de acidente com material biológico;
§ 8º Cooperar com o núcleo de educação permanente e demais setores da unidade para a capacitação adequada do quadro de funcionários e profissionais no que diz respeito ao controle de infecções hospitalares e prevenção de acidentes;
§ 9º Elaborar e divulgar, regularmente, relatórios;
§ 10º Definir, em cooperação com a Comissão de Farmácia e Terapêutica, política de utilização de antimicrobianos, germicidas e materiais médico hospitalares;
§ 11º Elaboração e atualização do regimento interno da CCIH;
§ 12º Cooperar com a ação de fiscalização do Serviço de Vigilância Sanitária do órgão estadual ou municipal de gestão do SUS, bem como fornecer prontamente as informações epidemiológicas solicitadas pelas autoridades sanitárias competentes;
§ 13º Notificar, na ausência do núcleo de epidemiologia, ao organismo de gestão estadual ou municipal do SUS os casos diagnosticados ou suspeitos de doenças sob vigilância epidemiológica, atendidos em qualquer dos serviços ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os serviços de saúde coletiva;
§ 14º Notificar ao Serviço de Vigilância Sanitária do organismo de gestão estadual ou municipal do SUS, os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infecções associadas à utilização de insumos e produtos industrializados;
§ 15º Realizar reuniões periódicas;
§ 16º Monitorar o controle de qualidade da água utilizada na instituição;
§ 17º Alimentar os sistemas de informação do Hospital com os dados pertinentes à CCIH.
Art. 13º. Ao Coordenador da CCIH:
§ 1º Cumprir e fazer cumprir as determinações da CCIH aprovadas pela direção;
§ 2º Representar a CCIH nos órgãos colegiados, deliberativos e formadores de política da instituição, como por exemplo, os conselhos técnicos, independentemente da natureza da entidade mantedora da instituição de saúde;
§ 3º Convocar periodicamente as lideranças da instituição para tomadas de decisões de situações identificadas pela CCIH;
§ 4º Promover a convocação e coordenar as reuniões, com todos os membros;
§ 5º Assegurar atualização técnica e cientifica dos membros da CCIH;
§ 6º Elaborar documentos, pareceres e relatórios pertinentes ao Controle das Infecções Hospitalares.
Art. 14º. Ao representante do Serviço Médico:
§ 1º Apoiar a implementação de ações de Controle de Infecção nas áreas específicas de sua responsabilidade;
§ 2º Supervisionar a indicação e realização de procedimentos com risco em desenvolver Infecção Hospitalar;
§ 3º Promover e participar de atividades de ensino e atualização baseado no plano de ação de controle de Infecção Hospitalar;
§ 4º Colaborar com a Elaboração do Manual de Normas e Rotinas de Procedimentos;
§ 5º Prestar assessoria técnica em relação ao uso de antimicrobianos;
§ 6º Participar das reuniões periódicas da CCIH;
§ 7º Participar de eventos científicos referentes à área;
§ 8º Participar da elaboração de relatórios da CCIH;
§9º Participar do parecer técnico para aquisição de produtos médico-hospitalares.
Art. 15º. Ao representante do Serviço de Enfermagem:
§ 1º Colaborar para que haja adesão máxima do Serviço de Enfermagem à política de Controle de Infecções adotadas pela Instituição;
§ 2º Participar da vigilância epidemiológica das infecções hospitalares;
§ 3º Promover e participar de atividades técnico-científicas e atualização referente ao plano de ação de controle de Infecção Hospitalar, visando à melhoria da qualidade da assistência no serviço de enfermagem;
§ 4º Supervisionar a indicação e realização de procedimentos com risco em desenvolver Infecção Hospitalar;
§ 5º Emitir parecer técnico sobre produtos e equipamentos a serem adquiridos pela instituição;
§ 6º Colaborar com a Elaboração do Manual de Normas e Rotinas de Procedimentos;
§ 7º Manter-se alerta quanto à saúde dos funcionários, realizando acompanhamento quando necessário;
§ 8º Participar das reuniões periódicas da CCIH;
§ 9º Participar da elaboração de relatórios da CCIH;
§ 10º Prestar assessoria técnica aos profissionais.
Art. 16º. Ao representante da Farmácia:
§ 1º Fornecer mensalmente o levantamento de consumo de antimicrobiano por clínica, especialidade e paciente;
§ 2º Participar da definição da Política de utilização de medicamentos e produtos químicos;
§ 3º Informar o uso adequado de produtos e medicamentos que visem a garantia da qualidade da assistência prestada;
§ 4º Colaborar com a avaliação microbiológica e emitir Parecer Técnico sobre produtos químicos e medicamentos a serem adquiridos pela instituição;
§ 5º Assegurar a qualidade das condições de armazenamento e prazo de validade de medicamentos e soluções germicidas;
§ 6º Cuidar para que não interrompa o tratamento com antimicrobiano;
§ 7º Participar das reuniões periódicas da CCIH.
Art. 17º. Ao representante da Administração:
§ 1º Apoiar as ações de controle com vista à prevenção e controle de Infecção Hospitalar;
§ 2º Estimular a comunidade hospitalar, quanto à adesão das atividades que visem à prevenção e controle das IH, demonstrando, que são desejadas e necessárias à instituição;
§ 3º Definir política de controle de qualidade (promover manutenção preventiva e periódica dos equipamentos; garantir a realização semestral da lavagem e desinfecção dos tanques da instituição);
§ 4º Lavrar termos de abertura e encerramento do livro de Ata e Protocolo;
§ 5º Participar das reuniões periódicas da CCIH.
CAPÍTULO IV
DO SISTEMA DE COMUNICAÇÃO
Art. 18º. A comunicação escrita utilizada interna e externamente pode ocorrer através dos seguintes instrumentos:
§ 1º Agenda de reunião Instrumento de comunicação interna/externa da CCIH, utilizado para disciplinar as reuniões, que deverá ser distribuída aos participantes, 24 h antes da reunião, tendo como responsável, o coordenador da mesma em alinhamento com os demais.
§ 2º Livro de ata Instrumento em que será registrada a exposição sucinta dos trabalhos, conclusões, deliberações e resoluções das reuniões. A ata deverá ser assinada pelo coordenador e mais membros, quando se sua aprovação.
§ 3º Comunicado Instrumento que contém avisos e/ou determinações da CCIH destinado a todo o hospital ou algumas áreas ou serviço.
Art. 19º. A comunicação oral utilizada interna e externamente pode ocorrer através dos seguintes instrumentos:
§ 1º Reuniões de Alinhamento Gerencial Compõem o processo de alinhamento entre os membros da CCIH. Têm por objetivo discutir as ações a serem desenvolvidas pelas diversas áreas em curto período de tempo, tomadas de decisões administrativas e repasse de informações/orientações gerais, segundo cronograma anual.
§ 2º Reuniões de alinhamento técnico compõem o processo de alinhamento entre a CCIH e as demais áreas ou serviço. Com o objetivo de discutir as ações técnicas a serem desenvolvidas pelas diversas áreas em curto período de tempo, os pontos críticos e tomadas de decisões relativas à qualidade, segundo às necessidades das áreas ou serviços;
§ 3º Reuniões de acompanhamento, avaliação e julgamento são reuniões mensais estabelecidas oficialmente em cronograma divulgado anualmente e compõem o processo de acompanhamento, avaliação e julgamento da CCIH, áreas ou serviço. Têm por objetivo formalizar e disciplinar o processo de planejamento e de acompanhamento, avaliação e julgamento. São responsáveis, ainda, por promover a integração das equipes e das ações desenvolvidas.
§ 4º Reuniões extraordinárias são as reuniões que ocorrem extra aos Processos de Planejamento. Podem ser convocadas sempre que necessário para busca de apoios na identificação de soluções e oportunidades de servir. Têm por objetivo refletir o modelo participativo de gestão, em que todo profissional ou parceiro do hospital pode promover o diálogo nos diversos níveis hierárquicos.
CAPÍTULO V
DO SISTEMA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
Art. 20º. Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares é a observação ativa, sistemática e continua de sua ocorrência e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos eventos e condições que afetam o risco de sua ocorrência, com vistas à execução oportuna das ações de prevenção e controle.
Art.21º. O método de vigilância Epidemiológica deve atender às características do hospital, à estrutura do pessoal e a natureza do risco da assistência, com base em critérios de magnitude, gravidade, redutibilidade das taxas ou custo.
§ 1º Serão utilizados os métodos prospectivos, retrospectivos e transversais, visando determinar taxas de incidência ou prevalência.
Art. 22º. Serão realizados métodos de busca ativa de coleta de dados para Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares.
Art. 23º. Todas as alterações de comportamento epidemiológico deverão ser objeto de investigação epidemiológica específica.
Art. 24º. Os indicadores mais importantes a serem obtidos e analisados periodicamente no hospital e, especialmente no serviço do Centro Cirúrgico, Sala de Parto e Setor de Emergência.
CAPÍTULO VI
DO PROCESSO DE EDUCAÇÃO
Art. 25º. A CCIH deve participar do processo educativo dos clientes internos e externos com vistas à prevenção e controle das infecções hospitalares, envolvendo atividades de educação permanente, reciclagem e treinamento técnico, com aulas teórica e prática, principalmente as relacionadas ao controle de infecção hospitalar.
Parágrafo único. O projeto de educação deverá ser elaborado através do levantamento das necessidades do paciente e do serviço, realizando o diagnóstico, determinando coberturas e metas e identificando facilitadores.
CAPÍTULO VII
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 26º. A CCIH convidará pessoas ou entidades que possam colaborar com o desenvolvimento de seus trabalhos, sempre que julgar necessário;
Art. 27º. O Diretor da instituição poderá, a qualquer tempo e por motivo justificável, promover a substituição dos membros da CCIH;
Art. 28º. Os casos omissos e as dúvidas surgidas na aplicação do presente Regimento Interno serão dirimidas pelo Coordenador da CCIH e em grau de recurso pelo Diretor da instituição;
Art. 29º. O presente regimento poderá ser alterado, mediante proposta da CCIH, através da maioria absoluta dos seus membros, submetida ao Diretor da instituição.
Parágrafo Primeiro: Este Regimento poderá ser modificado a qualquer tempo desde que seja por aprovação de 2/3 dos membros da CCIH.
Parágrafo Segundo: Deverá ser revisto menos a cada dois anos, para atualizações se porventura for necessário.