FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO E PROPOSTA DE PLANO DE TRABALHO FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

1. Nome do(a) agente cultural: ________________________________________

2. Título do Projeto: ________________________________________

OBS: Os dados gerais do agente cultural que representa o CNPJ, no caso Representante Legal, Administrador ou Presidente deverá anexar junto a esta ficha o RG, CPF e comprovante de endereço.

3. Em qual tipo de inscrição o(a) agente cultural se enquadra?

( ) Microempreendedor Individual (MEI).

( ) Pessoa Jurídica sem fins lucrativos.

( ) Pessoa Jurídica com fins lucrativos.

4. Categoria da inscrição:

( ) PROJETOS POVOS TRADICIONAIS

( ) AULAS DANÇA

( ) AULAS MÚSICA

( ) AULAS COPOEIRA

( ) AULAS PINTURA

( ) AÇÕES CULTURAIS (TEATRO, DANÇA OU MÚSICA)

5. O agente cultural vai concorrer às cotas étnico-raciais?

( ) Sim ( ) Não

5.1. Se sim, quais?

( ) Pessoas negras (pretas e pardas)

( ) Pessoas indígenas

OBS: Anexar Declaração étnico-racial, conforme modelo do Edital.

PROPOSTA DE PLANO DE TRABALHO

1. Descrição do projeto

(Na descrição, você deve apresentar informações gerais sobre o seu projeto. Algumas perguntas orientadoras: O que você realizará com o projeto? Porque ele é importante para a sociedade? Como a ideia do projeto surgiu? Conte sobre o contexto de realização.)

2. Objetivos do projeto

(Neste campo, você deve propor objetivos para o seu projeto, ou seja, deve informar o que você pretende alcançar com a realização do projeto. Identifique entre 3 e 5 objetivos).

- Objetivo Geral e Específicos

3.Perfil do público a ser atingido pelo projeto

(Preencha aqui informações sobre as pessoas que serão beneficiadas ou participarão do seu projeto. Perguntas orientadoras: Quem vai ser o público do seu projeto? Essas pessoas são crianças, adultas e/ou idosas? Elas fazem parte de alguma comunidade? Qual a escolaridade delas? Elas moram em qual local, bairro e/ou região? No caso de públicos digitais, qual o perfil das pessoas a que seu projeto se direciona?).

4. Medidas de acessibilidade empregadas no projeto

(Descreva quais medidas de acessibilidade serão implementadas ou estarão disponíveis para a participação de Pessoas com deficiência - PCD´s, tais como, intérprete de libras, audiodescrição, entre outras medidas de acessibilidade a pessoas com deficiência, idosos e mobilidade reduzida).

4.1. Valor destinado à acessibilidade (conforme Edital, deve ser de pelo menos 10% do valor total do projeto. Se o valor for inferior, inserir aqui a justificativa, conforme previsto no Edital).

5. Local onde o projeto será executado

Informe os espaços culturais e outros ambientes onde a sua proposta será realizada.

6. Previsão do período de execução do projeto

Data de início: ___/____/_____.

Data final: ___/____/_____.

7. Equipe

Informe quais são os profissionais que atuarão no projeto, conforme quadro a seguir:

Nome do profissional/empresa	Função no projeto	CPF/CNPJ	Pessoa negra?	Pessoa índigena?	Pessoa com deficiência?
			Sim/Não	Sim/Não	Sim/Não
			Sim/Não	Sim/Não	Sim/Não
			Sim/Não	Sim/Não	Sim/Não

8. Estratégia de divulgação

Apresente os meios que serão utilizados para divulgar o projeto. ex.: impulsionamento em redes sociais.

9. Contrapartida

Neste campo, descreva a contrapartida a ser realizada.

10. O Projeto possui recursos financeiros de outras fontes? Se sim, quais?

(Informe se o projeto prevê apoios financeiro tais como cobrança de ingressos, patrocínio e/ou outras fontes de financiamento. Caso positivo, informe a previsão de valores e onde serão empregados no projeto.)

( ) Não, o projeto não possui outras fontes de recursos financeiros

( ) Apoio financeiro municipal

( ) Apoio financeiro estadual

( ) Recursos de Lei de Incentivo Municipal

( ) Recursos de Lei de Incentivo Estadual

( ) Recursos de Lei de Incentivo Federal

( ) Patrocínio privado direto

( ) Patrocínio de instituição internacional

( ) Doações de Pessoas Físicas

( ) Doações de Empresas

( ) Cobrança de ingressos

( ) Outros

Se o projeto tem outras fontes de financiamento, detalhe quais são, o valor do financiamento e onde os recursos serão empregados no projeto.

12. PLANILHA ORÇAMENTÁRIA

Preencha a tabela informando todas as despesas indicando as metas às quais elas estão relacionadas. (Ressaltando que o preço deve ser de acordo com o valor estimado de mercado).

Item	Descrição (bem, serviço, etc)	Unidade de medida	Valor unitário	Quant.	Valor total