FICHA DE ENCAMINHAMENTO – REFERÊNCIA E

CONTRARREFERÊNCIA

I.                   DADOS DA INSTITUIÇÃO REFERENCIADORA (ORIGEM)

• Nome da Instituição/Serviço: Equipe Técnica de Referência da Proteção Social Especial da Secretaria Municipal de Assistência Social)

• Endereço:

• Telefone:

• E-mail:

• Técnico(a) de Referência Responsável pelo Encaminhamento: (Nome e Função)

• Data do Encaminhamento:

II. DADOS DA INSTITUIÇÃO REFERENCIADA (DESTINO)

• Nome da Instituição/Serviço: (Ex: Escola, Entidade Socioassistencial parceira)

• Pessoa/Setor de Contato:

• Endereço:

• Telefone:

• E-mail:

III. IDENTIFICAÇÃO DO ADOLESCENTE/JOVEM

• Nome Completo:

• Data de Nascimento:

• Idade:

• Documentos Pessoais: (RG, CPF, Certidão de Nascimento)

• Endereço Completo:

• Contato do Adolescente (Telefone/E-mail):

• Nomes dos Pais/Responsáveis e Contatos:

• Medida Socioeducativa Aplicada: ( ) Liberdade Assistida (LA) ( ) Prestação de Serviços à Comunidade (PSC)

• Ato Infracional: (Breve descrição e referência ao processo judicial)

• Data de Início da Medida:

IV. CONTEXTO E MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO (REFERÊNCIA)

• Resultados da Avaliação Interdisciplinar relevantes: (Resumo da trajetória de vida, potencialidades, fragilidades, riscos pessoais/sociais, dinâmica familiar e comunitária, situação educacional e de saúde)

    ◦ Exemplo: Adolescente apresentando defasagem escolar e necessidade de matrícula em série adequada, ou com necessidade de atendimento especializado em saúde mental.

• Objetivos do Plano Individual de Atendimento (PIA) relacionados ao encaminhamento: (O que o adolescente deseja alcançar e as ações pactuadas na área do serviço de destino)

    ◦ Exemplo para PSC: Realização de tarefas gratuitas de interesse geral, conforme aptidões do adolescente, por período não excedente a seis meses, em entidade assistencial.

    ◦ Exemplo para LA: Acompanhamento para inserção ou permanência escolar, participação em curso profissionalizante, ou atividades culturais/esportivas.

• Justificativa Específica para o Encaminhamento: (Detalhar o porquê da solicitação de apoio ao serviço referenciado)

    ◦ Exemplo: Necessidade de apoio para o desenvolvimento de habilidades profissionais, acesso a atividades de lazer e cultura, ou acompanhamento familiar.

V. AÇÕES/SERVIÇOS SOLICITADOS (À INSTITUIÇÃO DE DESTINO)

• Tipo de apoio/intervenção solicitado: (Marcar e detalhar)

    ◦ ( ) Matrícula e acompanhamento escolar (Ensino Fundamental/Médio/EJA)

    ◦ ( ) Curso de Qualificação Profissional/Aprendizagem

    ◦ ( ) Atendimento médico/psicológico/psiquiátrico (UBS/CAPS/Especializado)

    ◦ ( ) Inserção em programas de cultura, esporte, lazer

    ◦ ( ) Acompanhamento familiar (PAIF/CRAS/Equipe Especializada da Assistência)

    ◦ ( ) Realização de Prestação de Serviços à Comunidade (especificar tarefas e horários)

    ◦ ( ) Outro (especificar):

• Resultados esperados com a intervenção:

VI. INFORMAÇÕES PARA CONTRARREFERÊNCIA (RETORNO À INSTITUIÇÃO DE ORIGEM)

• Solicita-se retorno com as seguintes informações:

    ◦ ( ) Confirmação de acolhimento e início do atendimento/atividade

    ◦ ( ) Plano de trabalho/acompanhamento estabelecido com o adolescente/família

    ◦ ( ) Relatórios de frequência e desempenho/participação

    ◦ ( ) Relato de dificuldades ou intercorrências

    ◦ ( ) Relatório final de conclusão da ação/serviço

    ◦ ( ) Outro (especificar):

• Periodicidade desejada para o retorno de informações: (Ex: Mensal, trimestral, ao final da intervenção)

• Contato para o retorno: (Endereço, Telefone, E-mail da Instituição Referenciadora)

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VII. ASSINATURAS

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Assinatura do(a) Técnico(a) de Referência (Instituição de Origem) Carimbo e Data:

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Assinatura do(a) Diretor(a)/Coordenador(a) do Serviço (Instituição de Origem) Carimbo e Data:--------------------------------------------------------------------------------