ANEXO I

MODELO DE REQUERIMENTO PARA INSCRIÇÃO DE CHAPA

ASSEMBLEIA GERAL PARA ELEIÇÃO DA DIRETORIA EXECUTIVA E DO CONSELHO FISCAL DA AMM — MANDATO 2027/2029

À COMISSÃO ELEITORAL DA ASSOCIAÇÃO MATO-GROSSENSE DOS MUNICÍPIOS – AMM

Os requerentes abaixo qualificados, associados da Associação Mato-grossense dos Municípios – AMM, vêm, respeitosamente, perante esta Comissão Eleitoral, com fundamento no Artigo 25, §§1º e 3º, incisos VI a IX, e no Artigo 3º, §3º, do Estatuto Social da AMM, bem como no item 4 do Edital de Convocação, requerer o REGISTRO DA CHAPA abaixo identificada, para concorrer à eleição da Diretoria Executiva e do Conselho Fiscal da AMM, mandato 2027/2029, nos termos a seguir.

1. IDENTIFICAÇÃO DA CHAPA

A denominação abaixo é de livre escolha dos requerentes, nos termos do Artigo 25, §3º, inciso VII, do Estatuto Social, sem prejuízo da numeração que lhe será atribuída pela Comissão Eleitoral segundo a ordem de registro:

Denominação da chapa:
Presidente de Honra:

2. IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO A DIRETOR PRESIDENTE

Nome completo:
Município:
CPF:
RG / órgão expedidor:
Endereço (domicílio eleitoral):
Telefone de contato:
E-mail:
Condição do candidato:	( ) Associado efetivo — Prefeito Municipal em efetivo exercício do mandato ( ) Associado honorário — Ex-Prefeito, candidato na primeira eleição realizada após o término de seu mandato eletivo (art. 25, §1º, c/c art. 3º, §3º, do Estatuto Social)

Observação: tratando-se de candidato associado honorário, não será exigido, nos termos do Artigo 25, §3º, inciso XII, do Estatuto Social, que o Município pelo qual concorreu esteja em dia com a contribuição e as obrigações sociais à época da eleição.

3. COMPOSIÇÃO DA DIRETORIA EXECUTIVA

Nos termos do Artigo 15 e do item 4.2, "c", do Edital, indicam-se os candidatos aos demais cargos da Diretoria Executiva (o candidato a Diretor Presidente já qualificado na Seção 2):

CARGO	NOME DO CANDIDATO	MUNICÍPIO
1º Vice-Presidente
2º Vice-Presidente
3º Vice-Presidente
4º Vice-Presidente
5º Vice-Presidente
Secretário Geral
1º Secretário
2º Secretário
Tesoureiro Geral
1º Tesoureiro
2º Tesoureiro

4. COMPOSIÇÃO DO CONSELHO FISCAL

Nos termos do Artigo 22 e do item 4.2, "c", do Edital, indicam-se os candidatos ao Conselho Fiscal:

CONDIÇÃO	NOME DO CANDIDATO	MUNICÍPIO
1º Membro Titular
2º Membro Titular
3º Membro Titular
1º Membro Suplente
2º Membro Suplente
3º Membro Suplente

5. SUBSCRITORES DA CHAPA — ASSOCIADOS EFETIVOS (MÍNIMO DE 10)

Nos termos do item 4.2, "b", do Edital de Convocação, subscrevem o presente requerimento, em apoio ao registro da chapa, os representantes dos Municípios associados efetivos, que compõem a chapa, abaixo identificados:

Nº	MUNICÍPIO	PREFEITO(A) / REPRESENTANTE	ASSINATURA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Termos em que pede deferimento.

Cuiabá-MT, ___ de _______________ de 2026.

Assinatura do candidato a Diretor Presidente

Nos termos do Artigo 25, §3º, inciso IX, do Estatuto Social, a presente via é certificada mediante consignação, abaixo, da data, do horário e da assinatura do responsável pelo protocolo, para os fins do item 4.3 do Edital de Convocação:

Data do protocolo:
Horário do protocolo:
Chapa registrada sob o nº (ordem de registro):
Responsável pelo protocolo (nome e assinatura):