REQUERIMENTO PADRÃO
26 de Junho de 2018
REQUERENTE
NOME/ RAZÃO SOCIAL: MUNICÍPIO DE CONQUISTA D’OESTE
NOME FANTASIA: PREFEITURA MUNICIPAL DE CONQUISTA D’OESTE
| CNPJ/CPF (*): 04.219.688/0001-56 | INSCRIÇÃO MUNICIPAL | INSCRIÇÃO IMOBILIÁRIA | ||||
| ENDEREÇO DO REQUERENTE: AVENIDA DOS OITIS | Nº 1200 | |||||
| BAIRRO: CENTRO | CEP : 78254-000 | TELEFONE: 65 3265-1000 | ||||
| FAX: | E-MAIL: gabinete@conquistadoeste.mt.gov.br | PROCESSO SMADES Nº: | ||||
REPRESENTANTES LEGAIS (*): MARIA LUCIA DE OLIVEIRA PORTO
| NOME: | VÍNCULO: GESTOR MUNICIPAL | CPF: 607.752.031-49 |
| REQUERIMENTO PARA(*): |
| (X ) LICENÇA PRÉVIA – L.P. | ( ) LICENÇA DE LOCALIZAÇÃO – L.L. |
| (X ) LICENÇA DE INSTALAÇÃO – L.I. | ( ) LICENÇA ESPECIAL – L.E. |
| ( ) LICENÇA DE OPERAÇÃO – L.O. | ( )ADEQUAÇÃO AMBIENTAL |
EMPRESA
ATIVIDADE/ EMPREENDIMENTO A SER LICENCIADO: RECUPERAÇÃO E CONSERVAÇÃO DE PAVIMENTO DE VIAS URBANAS DO MUNICÍPIO DE CONQUISTA D’OESTE
| ENDEREÇO DA OBRA/ATIVIDADE: VIAS URBANAS DO MUNICÍPIO | Nº | ||||||
| BAIRRO/DISTRITO: CENTRO | CEP: 78254000 | 6. TELEFONE: 6532651000 | FAX: | ||||
| VALOR DO INVESTIMENTO: 55.000,00 | ÁREA TERRENO M2: | ÁREA CONSTRUIDA M2: | Nº FUNCIONÁRIOS: | ||||
| LICENÇA AMBIENTAL EXISTENTE: ( ) ESTADUAL: ( ) MUNICIPAL: ( X) não. | VALIDADE: | ||||||
| CONTATO E CORRESPONDÊNCIA (autorizado pelo requerente) |
| NOME: RICARDO CUOGHI DOS SANTOS | CARGO/VÍNCULO: ASSESSOR DE PLANEJAMENTO | CPF: 007967179-90 | |||||
| ENDEREÇO: AVENIDA DOS OITIS | Nº 1200 | ||||||
| BAIRRO: CENTRO | MUNICÍPIO: CONQUISTA D’OESTE | CEP: 78254-000 | |||||
| TELEFONE: 65 32651000 | FAX: | E-MAIL: planejamentoconquista@hotmail.com | |||||
DECLARAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL (*)
Declaro para os devidos fins que todas as informações prestadas e documentos anexos são verdadeiros, assumindo a responsabilidade pelos mesmos sob pena da lei.
Nestes termos pede deferimento. Conquista D’ Oeste – MT, 21 de junho de 2018
Maria Lucia de Oliveira Porto Assinatura do representante legal