Nome do contribuinte

Identidade

Órgão Emissor

CPF

Data de Nascimento

Telefone

e-mail

Endereço:

Número

Bairro

Sede/distrito

Complemento

Nome do cônjuge/companheiro(a)

Identidade

Órgão Emissor

CPF

Data de Nascimento

Hipótese de isenção

¨ pertencente a pessoas portadora de deficiência física, para um único imóvel, desde que resida no mesmo;

¨pertencente a aposentado ou pensionista, para um único imóvel, desde que resida no mesmo;

Em caso de pessoa portadora de deficiência física (anexar atestado e laudo demonstrado a deficiência)

¨ Deficiente Físico

¨ Paraplegia

¨ Monoparesia

¨ Triplegia

¨ Hemiparesia

¨ Paralisia Cerebral

¨ Paraparesia

¨ Tetraplegia

¨ Triparesia

¨ Ostomia

¨ Nanismo

¨ Monoplegia

¨ Tetraparesia

¨ Hemiplegia

¨ Amputação ou Ausência de Membro

¨ Membros inferiores e/ou superiores com deformidade congênita ou adquirida,

¨Deficiência Mental (severa ou profunda);

Retardo mental severo

Deficiência mental profunda

¨Deficiência Visual (comprometimento grave);

¨ Acuidade visual igual ou menor que 20/200;

¨ Campo visual inferior a 20º (tab de Snellen).

¨Outras doenças ou intervenções cirúrgicas;

¨ Câncer Pós Cirúrgico

¨ Cardiopatia de válvulas/doença no miocárdio;

¨ Doença de Parkinson

¨ Insuficiência Renal crônica com comprometimento real do órgão.

¨ Neuropatias Diabéticas

¨ Paralisia Cerebral

¨ Poliomielite

¨ HIV

¨ Síndrome do Túnel do Carpo

Documentos anexados

¨ Documento que comprove que o(s) imóvel(is) integra(m) seu patrimônio, (Título de Propriedade);

¨ Declaração do regime de ocupação de cada imóvel de sua propriedade, sendo obrigatória a solicitação de alteração no Cadastro Imobiliário da situação do(s) imóvel(is);

¨ Documentos de identidade do interessado: RG e CPF ou CNH;

¨ Comprovante de residência do imóvel, em nome do beneficiário da isenção: conta de água, luz, gás ou telefone, extrato de rendimento ou outros, sendo qualquer deles com data inferior a dois meses do pedido;

¨ Certidão Negativa de Débitos junto a Prefeitura Municipal de Juscimeira;

¨ Certidão de casamento ou declaração de união estável, atestado de óbito (caso de viuvez do requerente) e CPF do cônjuge ou companheiro (a);

¨ Em caso de invalidez, ou de incapacidade civil do requerente, seu representante legal deverá apresentar procuração, que poderá ser por instrumento público ou particular, com firma reconhecida; e

¨ Em caso de deficiência física, o atestado médico demonstrando o caráter irreversível da limitação do contribuinte.

PEDIDO PARA ISENÇÃO DO IPTU

Diante o exposto, e por toda a documentação ora anexada, considerando o disposto no artigo 40 da Lei Municipal nº 1.090/2017 e as devidas alterações trazidas pela Lei municipal 1.157/2018, venho por meio do presente documento requerer pelos próximos dois exercícios fiscais a isenção da cobrança do IPTU do imóvel de minha propriedade no qual resido.

JUSCIMEIRA-MT, _____ DE _______________DE 20_____.

_____________________________________(ASSINATURA)

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

Declaro, para os fins do disposto na Lei nº 8.137/1990, que define os crimes contra a ordem tributária, e no art. 299 do Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Código Penal, que as informações constantes deste requerimento, são em seu inteiro teor verdadeiras.

JUSCIMEIRA-MT, _____ DE _______________DE 20_____.

_____________________________________(ASSINATURA)

DECLARAÇÃO DE E-MAIL

Declaramos para os devidos fins que se fizerem necessários a Administração Tributária Municipal de Juscimeira - MT que eu _____________________________________________________ inscrito no CPF ____________________ e RG ____________________, possuo o e-mail ____________________________________________________, e posso receber qualquer informação, citação ou notificação referente a solicitação da isenção/imunidade da TFLIF e Estamos cientes que em caso de mudança do mesmo, comunicaremos imediatamente a esta administração.

JUSCIMEIRA-MT, _____ DE _______________DE 20_____.

_____________________________________(ASSINATURA)

__________________________________________________, estado civil ______________ inscrito(a) no CPF sob o nº ______.______.______-_____ e portador da cédula de identidade nº _______________, expedido pelo órgão emissor/UF ________________, residente no endereço __________________________________________________ em Juscimeira – MT.

__________________________________________________, estado civil ______________ inscrito(a) no CPF sob o nº ______.______.______-_____ e portador da cédula de identidade nº _______________, expedido pelo órgão emissor/UF ________________, residente no endereço ___________________________________________________________________.

Pelo presente instrumento particular de procuração e na melhor for de direito, o OUTORGANTE nomeia e constitui o OUTORGADO seu bastante procurador, concedendo-lhe limitados poderes para representar-lhe junto a fazenda pública municipal de Juscimeira-MT para requerer o benefício da isenção do IPTU nos termos do artigo 40 e 41, da Lei Municipal nº 1.090/2017 e alterações pela Lei Municipal nº 1.157/2018, regulada pelo Decreto municipal nº 484/2019, nos seguintes fundamentos:

imóveis utilizados unicamente para fins residenciais, pertencente a pessoas portadora de deficiência física, para um único imóvel, desde que resida no mesmo; (art. 40, inciso I)

imóveis utilizados unicamente para fins residenciais, pertencente a aposentado ou pensionista, para um único imóvel, desde que resida no mesmo(art. 40, inciso II)

uso exclusivamente residencial cujo o imposto devido não ultrapasse R$ a quantia de 2(duas) UPFMJ´s (art. 41, inciso V)

imóvel que possua 80% de sua área para fins agrícolas voltado para a subsistência de seu proprietário desde que este não possua outra propriedade; (art. 41, inciso II)

OUTORGANTE

OUTORGADO