PROGRAMA PRÓ-FAMILIA

1 – Identificação Técnica:

Município:______________________________________________________________________

Nome da Técnica de referência:_____________________________________________________

Formação:______________________________________________________________________

Local de atendimento da família: ( ) CRAS ( ) Gestão ( ) Outros _______________________

2- Identificação Beneficiário/a:( Responsável familiar)

Nome completo:_________________________________________________________________

NIS:__________________Idade:___________________Sexo:____________________________

Número do Cartão Pró-Família:____________________Estado civil:_______________________

Endereço:______________________________________________________________________

Data de inclusão no Programa:______________________________________________________

2.1Composição Familiar:

( ) esposo/a ( ) filhos/as ( ) enteados/as ( )pai ( ) mãe ( ) outros ___________________________________________________________________________________

3.0AcompanhamentoFamiliar:

3.1. Qual metodologia foi utilizada no Acompanhamento Familiar?

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3.2A família participou de quais e quantas atividades, no período de permanência do Programa?

Qual periodicidade?

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3.3Quais encaminhamentos foram feitos a esta famílias?

( Informar se houveram encaminhamentos aos serviços socioassistenciais, politicas setoriais: Educação, Saúde, Trabalho, Habitação, outros)

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3.4Quantas Agendas da Família foram preenchidas e acompanhadas? Quais itens encaminhados da

agenda não foram atendidos? Por que?

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3.5 Houve oferta de capacitação para os membros da família? Quantos participaram?

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3.6A família cumpriu as condicionalidades do programa? Caso negativo, por quê?

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4.0 Considerações Finais:

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Data: _____/_____/_____

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Técnico Responsável