SECRETARIA:

Data de recadastramento

Secretaria Geral de Coord. Administrativa

Secretaria Municipal de Finanças

Secretária Municipal de Promoção e Assistência Social

Secretária Municipal de Cultura, Esporte e Lazer

Secretaria Municipal de Agricultura e Meio Ambiente

Secretaria Municipal de Planejamento e Governo

Secretaria Municipal de Viação e Obras Públicas

Controladoria-Geral do Município

Procuradoria-Geral do Município

01/03/2021 a 10/03/2021

Secretaria Municipal Saúde

11/03/2021 a 20/03/2021

Secretaria Municipal de Educação

21/03/2021 a 30/03/2021

I – REFERÊNCIAS CADASTRAIS

Órgão de Origem:

Matrícula:

II – DADOS PESSOAIS DO SERVIDOR

Nome:

CPF:

Data de Nascimento:

Local de Nascimento:

Sexo:

( ) M ( ) F

RG:

Órgão Expedidor:

UF:

Data de Emissão:

Título de Eleitor:

Zona:

Seção:

Data de Emissão:

Carteira Profissional:

Série:

UF:

PIS/PASEP

Carteira de Habilitação:

( ) SIM ( ) NÃO

HABILITADO PARA ATIV. REMUNERADA?

( ) SIM ( ) NÃO

VALIDADE:

CATEGORIA:

Estado Civil:

( ) solteiro/a ( ) casado/a ( ) viúvo/a ( ) separado/a judicialmente ( ) divorciado/a

( ) união estável ( ) convivente ( ) outro

Grau de Instrução:

Se encontra regular junto ao órgão ou conselho ao qual é vinculado em razão da função? (Ex: CREF, CRM, OAB, CRC, etc.)

Nome do Pai:

Nome da Mãe:

Endereço (rua, nº e bairro):

Município:

UF:

CEP

Telefone para Contato:

e-mail:

III – DADOS FUNCIONAIS (Órgão de Origem)

Cargo ou Função:

Data de Admissão:

Carga Horária/Jornada Trabalho:

Concurso Público:

( ) Sim ( ) Não

Tipo de Vínculo:

( ) Efetivo ( ) Comissionado ( ) Contrato ( ) Outro

Atividades que desenvolve:

Pretensão de Mudança de Atividades:

Pretensão de Mudança de Local de Trabalho:

Valor da Remuneração:

Recebe adicional:

( ) Sim ( ) NÃO

Qual: Valor:

Existência de Contribuição previdenciária por outra fonte:

( ) Sim ( ) Não

Caso a resposta seja SIM, informar o (s) nome (s) da outra (s) fonte(s):

É aposentado pelo Regime Geral de Previdência Social?

( ) Sim ( ) Não

Caso a resposta seja SIM, responda:

a) A partir de qual data foi concedido o benefício de aposentadoria:

b) Valor do Benefício mensal:

É aposentado por outro Regime Previdência Social, público ou privado?

( ) Sim ( ) Não

Caso a resposta seja SIM, responda:

a) Qual o Instituto ou Órgão:

b) A partir de qual data foi concedido o benefício de aposentadoria:

c) Valor do Benefício mensal:

Férias vencidas:

( ) Sim ( ) Não

Quantas: Referente a que período:

Licença Prêmio vencida:

( ) Sim ( ) Não

Quantas: Referente a que período:

Situação Funcional:

( ) em exercício neste órgão

( ) em benefício previdenciário

( ) cedido para outro órgão do Estado ou União

( )cedido para a Justiça

( ) exercendo mandado legislativo

( ) em licença prêmio ou afastamento sem ônus

( ) em disponibilidade

Data de início da cessão/licença/afastamento/benefício/disponibilidade:

IV – DADOS FUNCIONAIS (Servidores cedidos)

Órgão ao qual está cedido:

Cargo ou função que exerce neste órgão:

Recebe alguma remuneração paga por este órgão:

( ) Sim ( ) Não

Ônus da cessão:

( ) Cedente ( ) Cessionário

Recebe alguma remuneração paga por este órgão:

( ) Sim ( ) Não

V – OUTRA ATIVIDADE REMUNERADA

Órgão/Empresa/Autônomo:

Cargo ou Função:

Data de Admissão:

Carga Horária/Jornada Trabalho:

Concurso Público:

( ) Sim ( ) Não

Tipo de Vínculo:

( ) Efetivo ( ) Comissionado ( ) Contrato ( ) Empregado CLT ( ) Empresário ( ) Autônomo

Atividades que desenvolve:

Valor médio da Remuneração:

Órgão/Empresa/Autônomo:

Cargo ou Função:

Data de Admissão:

Carga Horária/Jornada Trabalho:

Concurso Público:

( ) Sim ( ) Não

Tipo de Vínculo:

( ) Efetivo ( ) Comissionado ( ) Contrato ( ) Empregado CLT ( ) Empresário ( ) Autônomo

Atividades que desenvolve:

Valor médio da Remuneração:

Órgão/Empresa/Autônomo:

Cargo ou Função:

Data de Admissão:

Carga Horária/Jornada Trabalho:

Concurso Público:

( ) Sim ( ) Não

Tipo de Vínculo:

( ) Efetivo ( ) Comissionado ( ) Contrato ( ) Empregado CLT ( ) Empresário ( ) Autônomo

Atividades que desenvolve:

Valor médio da Remuneração:

VI – DADOS DOS DEPENDENTES

Nome do Dependente:

Data de Nascimento:

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Parentesco: ( ) Filho ( ) Cônjuge ( ) Avós ( ) Não especificado

Nome do Dependente:

Data de Nascimento:

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Parentesco: ( ) Filho ( ) Cônjuge ( ) Avós ( ) Não especificado

Nome do Dependente:

Data de Nascimento:

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Parentesco: ( ) Filho ( ) Cônjuge ( ) Avós ( ) Não especificado

Nome do Dependente:

Data de Nascimento:

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Parentesco: ( ) Filho ( ) Cônjuge ( ) Avós ( ) Não especificado

Nome do Dependente:

Data de Nascimento:

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Parentesco: ( ) Filho ( ) Cônjuge ( ) Avós ( ) Não especificado

Nome do Dependente:

Data de Nascimento:

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Parentesco: ( ) Filho ( ) Cônjuge ( ) Avós ( ) Não especificado

VII – QUESTIONAMENTOS DIVERSOS*

Possui outro vínculo previdenciário ou realiza contribuição previdenciária por outra fonte, público ou privado? ( ) SIM ( ) NÃO

Qual?

Optaria por perceber a gratificação natalina (13° Salário) de qual maneira?

( ) 50% no mês de aniversário e 50% no mês de Dezembro

( ) 50% no mês de setembro e 50% no mês de Dezembro

( ) 100% no mês de Dezembro

Optaria por realizar a conversão da licença prêmio em pecúnia? ( ) SIM ( ) NÃO

Qual a % (porcentagem) de renúncia ofereceria na conversão da licença prêmio em pecúnia?

( ) até 20% ( ) até 30% ( ) até 40% ( ) até mais de 40%

DECLARAÇÃO

Declaro, sob pena de responsabilidade administrativa e penal, que as

informações deste documentos são verdadeiras.

Pedra Preta/MT, ____ de ____________ de 2021.

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ ---------------------------------------------------------------

Assinatura do Servidor

Nome do Recadastrador:

---------------------------------------------------------------

Assinatura do Recadastrador